又一例肠穿孔误诊教训.

灿*

首先向大家表示抱歉,没有图片,采集线坏啦.情况是这样的.患者,男.40岁.外伤.在市人民住转5天后.因费用太高.自觉一般情况好.110月25日转入我院.一直有抗炎治疗.生命体征稳定.体温正常.肠鸣音可(申请单上资料).申请B超检查.检查中发现右侧腋前线平脐上3CM处可见皮肤淤青.
超声所见:肝大小形态正常,表面光滑,右肝前叶上段可探及17*16MM稍高回声包块.边界清晰,无包膜,边缘不规整齐,内部回声均匀.能量多谱乐未见明显血流信号.胆,脾,双肾未见明显异常声像.右侧腋前线平脐上3CM处可探及一大小约90*70MM无回声包块.边界清晰,边缘不规整,形态不规则,内部可见分隔样光带及少量粗光点回声.右髂窝可探及16*14MM液暗区,左髂窝可探及12*10MM液暗区.
超声意见:        1.肝内稍高回声包块,考虑肝内血肿.
                          2.右侧腹腔内包块,考试腹腔内血肿.
                          3.腹腔内少量积液.
一直到28号,病人生命体征良好.只是感觉右下腹痛.自行来复查B超.

超声所见 :   肝大小形态正常,表面光滑,右肝前叶上段可探及15*13MM稍高回声包块.边界清晰,无包膜,边缘不规整齐,内部回声均匀.能量多谱乐未见明显血流信号.胆,脾,双肾未见明显异常声像.右侧腋前线平脐上3CM处可探及一大小约70*50MM无回声包块.边界清晰,边缘不规整,形态不规则,内部可见分隔样光带及少量粗光点回声.右髂窝可探及15*14MM液暗区,左髂窝可探及12*10MM液暗区.
超声意见:   同上,只是感觉腹腔内的包块缩小了一点.

31号晚上.病人体温升高.痛疼加重.一般情况差.病情恶化.转上级医院.结果手术为肠穿孔并腹膜严重感染.现在在医院里每天都是2000多元钱以上.病人来我们院找麻烦./

此患者整个超声检查过程中,均未发现腹腔游离气体.那个包块里也没有发现气体样强回声.病人一般状况良好.本人非常不能理解.请战友讨论.         给我的教训是.1外伤后腹腔不是实质性脏器内的低回声包块不能随便下血肿的诊断. 2.不能依据病人一般表现良好而未考虑到更严重的后果.3.肠穿孔不一定就会有腹腔的游离气体,此例可能为穿孔并包裹性积液.    不过声像图上确实没有特异性表现,就是可见分隔光带的无回声包块.内部见粗光点.边缘不规整.  个人理解:是不是血肿可以感染.引起的感染性肠穿孔?或者血肿液化引起的????,如果此病人当初就肠穿孔的话.为何能这么久没临床表现.而且肠鸣音正常(不知道临床医师是不是真听啦).严重郁闷中.此案也非常不好向病人家属解事.
给他们临床医师的教训是.腹腔内这么大的包块.一定得开腹看一下.

[ 本帖最后由 renzhi 于 2008-5-18 22:56 编辑 ]

r****i

原帖由 灿明 于 2006-11-5 20:20 发表
首先向大家表示抱歉,没有图片,采集线坏啦.情况是这样的.患者,男.40岁.外伤.在市人民住转5天后.因费用太高.自觉一般情况好.110月25日转入我院.一直有抗炎治疗.生命体征稳定.体温正常.肠鸣音可(申请单上资料).申请 ...

看了“灿明”战友提供的患者病历后，自我想象了一下（没有图片，只能自我想象哈~）。结合自己在临床外伤疾病超声处理的一点经验谈谈自己的看法。望大家指点！


首先可以肯定患者有明显的外伤病史（具体情况未知）。我自己于去年年底一朋友的女朋友因为和朋友分手，其女朋友不同意，跳楼**。当时是凌晨1点种左右，入医院行X线和超声检查均未发现异常改变。包括肝脏、腹腔等实质脏器的检查均未发现异常征象（会诊了的，我们科室老师也参加了会诊）。住院观察于第二天开始出现下腹部痛并行超声检查，仅发现腹腔少量积液。于第三天患者出现明显的腹膜炎征象，外科行腹部探查术。结果发现是结肠-盲肠段出现一小破裂口。

通过这个病例后，我仔细查阅相关资料，结合临床初步解释如下：

              患者外伤后当初由于激烈的冲击引起肠壁的部分壁层断裂（不完全），既而在住院观察期间因为各种综合因素引起后发性的肠壁破溃，形成小的破裂口。


因此我认为在对待这样的疾病的时候我们最好作一个动态的观察。建议患者随诊。由于是一个动态发展的过程，因此我们建议临床医生严密观察生命体征和可能的情况（因为有些医生过分依赖我们，所以说明一下我们以后的责任就没有了）。

h****p

对有明显外伤史的病人，进行B超检查，我赞同斑竹观点，一定要动态观察，尤其是内脏，超声结论时建议随诊，给自己留有余地，让临床医生综合分析，严密观察病情变化。

双*

1、病人在人民医院因“外伤”住院，只是发现右侧腋前线平脐上3CM处可见皮肤淤青入住院？临床检查资料没有给腹部检查资料，为什么不问病人有没有别的部位不适呢？
2、在28号病人出现了右下腹痛，超声意见:   1.肝内稍高回声包块,考虑肝内血肿。2.右侧腹腔内包块,考试腹腔内血肿。3.腹腔内少量积液。此诊断不错，但是“肠穿孔”不是B超的诊断。此时临床上要密切观察病人。
3、并且病人二次B超都在右下腹看到有包块，临床医生应结合检查结果，应考虑到肠穿孔可能性，也应考虑剖腹探杳。
4、也有可能感染性肠穿孔，此时病人早期可能也无特殊不适，所以没有典型临床表现。

[ 本帖最后由 双喜 于 2006-11-5 22:14 编辑 ]

灿*

谢谢战友们的讨论,使我受益匪浅.特别谢谢斑主在百忙中给予我的指导.不然真的难以理解这样的现象.

双*

我记得进修回来不长时间，有一女青年走路时不小心跌在地上，地上有一小块右头正好腹部压上，此时病人脚趾有一伤口来我院包扎，病人无不适回家。第二天病人出现腹痛来做B超检查，左中腹部有一混合性包块（都很大，但数字忘记），我院结合临床和检查，即时剖腹探查，结果是肠穿孔并包裹性包块。
当时患者无不适，本人考虑是1、可能肠壁不完全断裂。2、腹腔容量较大，包块逐渐增大到一定情度时病人会出不适。

z****r

临床表现:外伤,检查中发现右侧腋前线平脐上3CM处可见皮肤淤青,患者三日感觉右下腹痛.自行来复查B超.再两日后病人体温升高.痛疼加重.一般情况差.病情恶化.转上级医院.结果手术为肠穿孔并腹膜严重感染.
超声所见:右肝前叶上段可探及17*16MM稍高回声包块,右侧腋前线平脐上3CM处可探及一大小约90*70MM无回声包块,右髂窝可探及15*14MM液暗区,左髂窝可探及12*10MM液暗区
楼主结论: 1.肝内稍高回声包块,考虑肝内血肿.
                          2.右侧腹腔内包块,考试腹腔内血肿.
                          3.腹腔内少量积液.
超声意见:在此就图像的情况发表几点个人观点1.楼主报的三个结论,可是没有描述之间的关系,特别是患者有外伤史的情况下,尽量考虑成一个问题,举个例子,肝硬化病人往往有胆囊壁增厚,最好不要报了肝硬化又报胆囊壁水肿,我们的结论是为了找出主要问题,服务临床.2.最好做的时候做个对照,看看左侧的情况,往往有助与诊断.3.有少量的腹水,我觉得象这样的有外伤史的急诊病人应该提高警惕,特别是有图像异常的情况结论要慎重,最好后面加一句,请结合临床综合考虑,还有我也做过一例宫外孕的病人,晕40余天,症状也不是很明显,只是开了子宫附件的单子,发现盆腔有少量的液体,和楼主发现的量差不多,我当时警惕了,有意往上往结肠旁沟看了下,发现还有积液,于是让患者坐起来,这时再看发现就有5,6公分,因为有时水在后方被肠道挡着,变换个**也许就看得到.所做的这些工作最好在报告上也有反应.
解释工作也很重要,这些是本人的一些小意见,还请指正.对于已经发生的医疗**也没有什么好说的了,只有在平时的工作中小心小心再小心了,这也给我们提了个醒.希望楼主这个事情能平安解决!

也希望楼主能说说事情的解决情况,也许大家能帮上一点忙,也对大家处理这方面的事情有帮助!

[ 本帖最后由 zhouhur 于 2006-11-6 20:54 编辑 ]

虫**代

在大学实习期间，老师就给我们说过一句话，外伤病人，不管情况如何，报告的最后一句要写上，“随访、建议必要时复查”！这是保护自己的一句话，千万要记住。

飘*

“不能依据病人一般表现良好而未考虑到更严重的后果”这点我比较赞成，因为患者有时一般情况和受伤程度并不成正比啊。“肠穿孔不一定就会有腹腔的游离气体,此例可能为穿孔并包裹性积液.”这点我也比较赞成，如果肠道破口比较小的话，出血和肠内容物外露不是很严重的情况下，肠系膜由于存在自我保护机制，可能将破口出包围。在这种情况下腹腔内就不会出现游离气体，患者也不会有明显的腹膜炎的体征。但当感染到一定程度时，破口周围的包裹物破裂患者才会出现腹膜**征象的表现。所以，我个人觉得超声报告要尽量写灵活点，不能把自己拴的太死，要给自己留条后路！

唐*

这个病人就自己一个人到B超室做检查吗?没有外科医生开申请单?即使复查也要叫他找临床医生看,我们从来不病人直接说什么,有什么找临床医生去,需要检查哪里就查哪里,然后再由临床医生跟病人解释.外伤病人多一句建议随疹

刘*梅

“不能依据病人一般表现良好而未考虑到更严重的后果”这点我比较赞成，因为患者有时一般情况和受伤程度并不成正比啊。“肠穿孔不一定就会有腹腔的游离气体,此例可能为穿孔并包裹性积液.”这点我也比较赞成，如果肠道破口比较小的话，出血和肠内容物外露不是很严重的情况下，肠系膜由于存在自我保护机制，可能将破口出包围。在这种情况下腹腔内就不会出现游离气体，患者也不会有明显的腹膜炎的体征。但当感染到一定程度时，破口周围的包裹物破裂患者才会出现腹膜**征象的表现。所以，我个人觉得超声报告要尽量写灵活点，不能把自己拴的太死，要给自己留条后路！
　　我很赞同你的观点，肠破裂未必会有气体：如肠管裂口小，时间短就不会有气体．结肠应除外．

l****i

我也遇过一例外伤小孩,腹中部可见不均包块,剖腹探查为小肠破裂

不*

4楼的战友发言挺精彩，有些结论不是我们超声医生可以下的，这个病例超声给的提示临床医生就应该警惕肠穿孔。

l****n

肠梗阻并不是超声的诊断强项,我觉得腹部的肿块提示写腹腔囊性包块更恰当,要注意保护自己.

m****e

本来肠道穿孔就不是超声诊断的强项啊

再就是穿孔病人起码是“板状腹”  结合临床很关键很重要啊！

w****n

其实外伤所导致的迟发性内脏破裂临床上并不少见，特别是肠管是难中之难，受超声仪器限制，肠穿孔特别容易误诊断、漏诊。纵观各位的观点，其实概括起来在工作中要小心，特别现在是医患关系比较紧张的时候，在遇上急诊外伤的病人，我们做为辅助科室的人员，不要本末倒置，跟病人谈话时不要对病情说的太多，要多建议随访、复查，同时要及时跟临床医生做好沟通。宁可保守点，也别太冒进。:D