【讨论】心律140次/分(颤抖,下肢水肿数天)

s****9

女,80岁
患者诉喉咙痛,右手帕金森般颤抖,双下肢水肿数天
患者数十天前曾跌倒(站立不稳,**着地)后,也能缓慢走路,诉腰痛.拍片示腰椎骨质疏松.
近3天出现喉咙痛,右手颤抖,双下肢水肿.不能站立和行走,无呕吐,大汗等
查体:脉搏140次/分,血压115/70MMHG神清,
气促,表情淡漠,问之不答,患者能发音,言语较清.瞳孔正常,颈软,双肺呼吸音清,无罗音.心律140次/分,齐,无杂音.........双下肢凹陷性水肿,双上肢肌力3级!双下肢检查患者不合作.
曾有过高血压病史,出院后不曾降压药治疗
血分析，ＷＢＣ高！
电解质分析，总钙，游离钙低！
经强心,利尿,抗感染,吸氧等处理十多个小时后,患者病情迅速恶化!神志不清,T38度,脉搏,呼吸,心律加快,肌张力弱..

求救!!!

诊断----------
依据---------
抢救----------
处理----------

[ 本帖最后由 sunny19 于 2006-11-7 15:54 编辑 ]

d****i

血压多少？病史太简单了，比较难说。
一般来看的话，老年女性，可能原有心脏病。目前有诱发因素（跌伤）
临床表现为心动过速（但不知是窦速还是合并其他的心律失常），有液体潴留。初步怀疑为心衰。但是经强心利尿治疗，疗效不佳。
病情恶化，怎么个恶化法？抗感染？抗哪里的感染，病史里面没有感染的描述。
如果不是心衰的话，心动过速，下肢水肿可以考虑为肺心。缺氧可以导致心动过速，肺心多伴有右心衰，可以解释下肢水肿。而一般肺心可能对强心药物如西地兰，***等药物不敏感。导致临床疗效不佳。
希望楼主能提供更详细的资料以供分析

l****1

请给出一份至少较为详细的病史，包括主诉、症状、体征、辅助检查项目及结果。

说明给予强心、利尿的理由。

请说明“病情迅速恶化”的具体含义。

s**h

病史是不够详细
水肿主要有5个方面
心源性、***性、过敏性、***性、特发性
目前水肿可以考虑是心源性的问题。应该属于右心功能的不全。当然其他的体征不是很确切。没有肝肿大没有心脏杂音也没有肝颈静脉反流，甚至没有颈静脉充盈。诊断比较牵强。
另外双手颤抖的时间多少？颤抖的样子是怎么样的？具体描述一下？什么时候开始发病也要说的详细
还有摔倒后部位在哪里？如果在股骨那里要注意老年人特殊的地方，当时不痛后来逐渐形成骨折影响步行等
还有当时为什么会摔倒？以前有没有什么高血压病史这个很重要
如果是无明显的诱因下突然的摔倒还是要考虑颅内问题，如脑梗塞、蛛血等。请完善头颅CT等检查。另外行走已经变的缓慢肌力只有3级。请问是单侧还是双侧？
还要考虑缓慢运动型帕金森综合征包括双手的颤抖、行走缓慢、语音较低、动作迟缓、转身较慢、写字小写征等等
还有一点老年性的甲亢特点很不一样，可以表现有水肿当然以胫前水肿多见，心律可以不快，性格等变化也可以不大。甚至可以表现为甲减的临床症状。需要查T3、T4来明确
治疗上可以以减轻心脏负荷、利尿等处理
明确诊断后再更改治疗方案

s****9

非常感谢回复!

病史较前详细了,请望上查看!

患者没有慢支病史,可以排除肺心病

可考虑心功能4级,重度心衰原因待查!

[ 本帖最后由 sunny19 于 2006-11-4 20:20 编辑 ]

咖**椒

有没有查过肾功能？？血糖？？

s****9

没有
也可向脑血管意外方面考虑

s****e

个人考虑:脑血管意外?肺栓塞?

s**h

从病史上可以看出患者所在的医院应该不是太大
现在的辅助诊断仍然太少
具体的病史体征描述也相对偏少
比如说主诉说“帕金样颤抖”就是一个不是很严谨的说法
如果是心律持续这么快为什么不拉个心电图？第一次心电图就要上了。还有建议楼主要监测血压等情况。至于头颅CT也是需要做的，比较肌力是有变化。如果心律过快方法是
第一你可以对因治疗，处理原发病后心律自然会自己下来
第二暂时没有特别原因。而且患者如果条件允许可以推西地兰。用法可以是生理盐水20ML中加入0.3g西地兰，微泵静推，也可以用慢心律片、可以用心律平等，后面两个是对早博类影响比较好的。药物很多你自己可以查书！
第三头颅方面问题需要尽快明确，如果是CT等出来结果证实了是脑梗塞等那需要上抗凝、保护脑细胞。适当的时候降颅压。患者已经有几天的病史头颅CT应该可以做的出来。如果不行可以做磁共振。目前看来不必要
第四现在还是主要考虑心脏方面问题为先，做好心脏B超、血生化等。还有问一下为什么抗感染？就是因为血象高吗？找到了哪里感染了没有？有没有做尿常规？胸片等等检查？患者有血压升高病史那么目前血压情况怎么样？为什么不进行将压治疗？

s****9

患者有血压升高病史那么目前血压情况怎么样？为什么不进行将压治疗？
患者当时的血压几次都正常,而且考虑脑血管意外,脑梗塞,不能进行降压处理!
西地兰推了0.2,看不到效果!
晚上来的,早上情况很差了,头颅CT来不及...

[ 本帖最后由 sunny19 于 2006-11-5 22:03 编辑 ]

d****i

首先还是要对该病人表示遗憾，但是毕竟80了.........
如果怀疑是帕金森病的话，首先要检查肌张力有无增高，有无***样改变。有无面具脸，表情呆板等。对该病人来说这些倒不是主要的。
根据目前患者的病史，初步考虑以下诊断。
1.脑血管意外，主要是缺血类疾病。可能是脑梗死也可能是腔梗。没有做CT是比较遗憾的。毕竟我们不是专业的神经科医生。听说CT出来以前，老的神经科前辈单靠体格检查就能定位，定性，对于今天的我们来说已经近于神话了。
2.心衰。一般来说心衰多数伴有心动过速，肢体水肿，这个病人有。但是急性心衰尤其是左心衰的病人往往有大汗淋漓，肺部有罗音，血压飙升。该病人肺部听诊没有异常，可能是检测者的问题，还有要考虑的是传说中的全心衰，左右心都不行了，肺里反而听不大到罗音了。另外患者吃的怎么样？老年人如果进食少的话很容易引起容量不足，血压也高不上去了。这里谈一下西地兰的用法，以前没用过洋地黄的话首剂0.4mg，一天最大用量一般在0.8-1.2mg之间，看各家主任的习惯了。另外用之前一定要做心电图，为了防止预激综合症，该病为洋地黄的禁忌症，请楼主切记。如果不幸是预激综合症的话，那么西地兰下去心律怎么也慢不下来的。另外减慢心律的话可以用β受体阻滞剂如倍他乐克，博苏，康可等类药物，或者用恬尔心类药物。但之前的前提是要做心电图，明确心律失常的类型。唯有正确的诊断才有有效的治疗。强心的话另外还可以用氨力农，米力农。但该类药多可引起心动过速，象该病人心动过速不宜用。此外就是利尿的问题。该患者总体血压不高，偏低。利尿需要慎重。尤其不知道患者是否存在容量不足的问题。利尿一般速尿，静脉推。有的时候还可以静脉吊，一般在用过强心药以后用0.9％NS 50ml+速尿40-60mg/静滴2小时。因为速尿的作用靶点在肾小管的管腔面，所以持续性的应用较冲击性的应用效果好。还有就是注意电介质。楼主就说了钙。其实钙算什么呢？此时此刻我们更应关注的是钾，低钾的话也会引起心动过速的。心内科医生一般都应关注患者血钾的水平。
3.病情恶化，意识不清，做个血气吧，看看究竟有没有酸碱失衡，低氧血症。

d****i

另外加一句，感染可以引起发热，心动过速。患者有发热，血WBC高，心动过速可能是这个原因引起的。

s****9

谢谢楼上的回复,分析得很有道理!
患着考虑脑血管意外,脑梗塞
考虑心衰患者却没有明显的病因.
患者气促,表情淡漠,问之不答,患者能发音,言语较清
病例写的都是阳性体征,当然,患者电解质分析,除了钙之外,其他的正常.钾5.4,不低
在推西地兰之前也做了心电图,无心肌缺血和预激综合症,所以用了西地兰,但是心律下不了.
还有就是心得安的用发,可以发表发表一下见解,谢谢!:handshake

d****i

今天碰到个病人两肺呼吸音低，没有听到罗音。胸片报慢支感染，右下肺胸水可能。片子我看过了，看不到胸水的样子，肋隔角清的。但是做了个CT却看到两肺中量积液。
你的病人会不会也是因为有胸腔积液所以肺里听不到什么呢？

s****9

你的病人会不会也是因为有胸腔积液所以肺里听不到什么呢？
有这个可能!,呼吸音是较低的

s****9

谢谢评分,希望更多老师参加讨论

j*c

写好病史,做好体格检查,详细检查做完再说,否则只能是猜,无意义!