【讨论】左下肢严重车祸伤

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【讨论】左下肢严重车祸伤
患者，男，29岁，车祸致昏迷左下肢及左手皮裂流血畸形1小时
该患1小时前酒后骑摩托车与对向行驶的骑车相撞，病人当即出现意识障碍，左大腿、膝、小腿及左手皮裂、渗血、畸形，伤后即被送入我院救治。
入院查体：意识模糊，面色苍白，贫血貌，血压50/20mmHg，心律160次/分，左大腿中下内侧斜行约10cm皮肤裂口达骨质渗血，肌肉软组织大面积碾挫，外露，重度污染。股骨中下段粉碎性骨折，骨缺损约12cm,股骨髁间失状面纵行碎裂骨缺损，内外髁分离，试行复位髁间仍残留1cm骨缺损，前后交叉韧带于止点游离，内外侧半月板撕裂；髌骨外下方有约6cm皮肤裂口，创缘不整，通关节，大量渗血，髌骨粉碎性骨折，髌韧带于胫骨结节处撕裂并有部分缺损，髌骨周围关节囊撕裂，上胫腓关节分离；小腿下方内侧1cm横行皮裂口，达骨质，渗血，左下肢旋转短缩成角畸形。左手食指、小指末节皮损、渗血，第五掌骨有异常活动，触及骨擦感。
请各位讨论：1、是否需要截肢？2、若保肢股骨干及髁间骨缺损将如何处理？3、骨折采取何种固定方式？4、术后注意什么？
X光片如下：

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1、是否需要截肢？
      回复血运情况，足背动脉搏动？确定血管损伤急诊血管吻合，注意截肢适
      应症。注意失血情况，单纯从骨折情况估计失血量超过3000ml。血常规结   
      果如何？
2、若保肢股骨干及髁间骨缺损将如何处理？
      病情稳定后手术取髂骨植骨
3、骨折采取何种固定方式？
     目前病情建议先行牵引，后期考虑外固定支架固定，并发骨不连形成后再
     次手术
4、术后注意什么？
     短期注意血运，神经损伤情况，缺血肌挛缩，后期患肢功能锻炼；

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足背动脉存在但减弱，胫后动脉未触及

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感谢回复，该手术已经做完，但手术中的情况比X片显示的还要复杂，该患术前失血量很大，术前输血400ml，血压纠正到90/50mmHg后开始进行手术，手术分三个组：1、手术操作组，2、血液通道保障组，3、生命体征监控组，手术持续了4.5h，共输血3000ml,术后片后附。术前想法：保肢，重点修复膝关节结构，为以后关节功能重建做准备。术中探查股动脉、静脉及神经完整决定保肢，固定力求简单：胫骨以拉力钉为主（外固定架固定没位置且骨折呈大斜形）、膝关节以拉力钉＋克氏针为主、股骨干以外固定架为主。尽量保留肢体功能。股骨内外髁大体轮廓基本完整（尽管前后交叉韧带撕脱，但后交叉韧带撕脱端带骨块）、髁间窝骨缺损，但股骨内外髁仍可达到对合，固定以克氏针、拉力钉固定为主，初期尽量保持膝关节各结构大体解剖位置，为后期关节功能重建做前期准备，股骨干骨缺损：术前病人家属在事故现场找回了部分较大股骨干部骨块，予碘伏消毒后酒精浸泡30分钟以上后回植，尽量恢复股骨干长度，防止组织挛缩，后期可以植骨或异体骨重建，因双侧半月板属边缘区大部分撕裂，无奈予以切除。术中后交叉韧带，内外侧副韧带均予修复，前交叉韧带因属止点处撕裂，并伤肢髌韧带有缺损、且膝关节为开放伤，因此前交叉韧带留待二期处理。整个手术以保肢、恢复股骨髁及膝关节大体解剖结构、为二期三期功能重建做准备为原则。现该患术后已过72h，生命体征平稳，患肢血运良好，术后贫血已基本纠正，未出现骨筋膜综合征迹象。希望各位对手术过程及下一步治疗提出宝贵意见。

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该患的股骨内侧髁损伤极为严重，游离骨块均为重要组织的附着处，且骨块基本不超过直径1cm，所以内侧髁穿了较多的克氏针，两髁间只有3枚克氏针、1枚拉力钉固定

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现在患者生命体征平稳，切口无明显渗出，髌下创口周围有5*4cm皮肤坏死。伤肢末梢血循良好，足指运动感觉正常，术后肾功正常，血常规Hb  112g   余正常。下一步手术如何考虑，时机如何选择。
大家有没有进一步治疗意见。