【病例讨论】急诊疑难病例探讨［结果已出］

0****0

女性，28岁，因“发现意识不清10余分钟”入院。患者10余分钟前被其朋友发现倒在家里神智不清，周围无药物，呕吐物，无二便失禁等，既往体健。其余病史不祥。入院时神智不清，面色苍白，血压48/34mmhg，呼吸0，心音听诊不清，但心电监护示心律62次/分，律齐，st段压低明显，双侧瞳孔等大等圆，0.3cm，对光反射迟钝，颈软，全身皮肤未见淤点淤斑，腹平软，肝脾未及，双下肢无浮肿。紧急气管插管，机械辅助通气，开通静脉通路，快速静滴林格氏液，期间发现有较多血液从插管中吸出。后患者出现室颤，经除颤后转为窦性，心律110次/分，患者血压继续下降，继续补充白蛋白，输血，快速输液，血压一直为0。约1小时后患者腹部渐隆起，考虑呼吸机使用后胃肠胀气，于留置胃管，引流出较多血性液体。期间的化验检查示：严重代谢性酸中毒，重度贫血，电解质尚正常。到此各位同道考虑哪些可能疾病，需进一步做哪些检查。

诊断??
依据??
鉴别??
下一步检查??
治疗??

公布结果：宫外孕大出血，后出现DIC，从而使消化道和呼吸道出血

[ 本帖最后由 0小小医生0 于 2006-11-10 15:43 编辑 ]

杏**春

本病考虑是失血性休克.病因应该是腹腔脏器出血引起的

开**医

病史特点：1、28岁育龄女性，发现意识不清10余分钟；
          2、以失血性休克为突出表现：神智不清，面色苍白，血压48/34mmhg，呼吸0，心音听诊不清，但心电监护示心律62次/分，律齐，st段压低明显，双侧瞳孔等大等圆，0.3cm，对光反射迟钝，颈软，全身皮肤未见淤点淤斑，腹平软，肝脾未及，双下肢无浮肿。
          3、治疗过程中紧急气管插管，期间发现有较多血液从插管中吸出。患者血压继续下降，继续补充白蛋白，输血，快速输液，血压一直为0。于留置胃管，引流出较多血性液体。期间的化验检查示：严重代谢性酸中毒，重度贫血，电解质尚正常。


诊断：失血性休克原因待查：宫外孕？消化道大出血？DIC，呼吸窘迫综合征


进一步检查：休克症状明显，紧急剖腹探查止血吧。

    治疗原则 ：   

1．迅速补充血容量：可先迅速输注生理盐水或平衡盐溶液1000～2000ml。若血压回升并能维持时表明出血量少且己停止出血；若检查红细胞压积在30％以上则不需输血，否则应适量输血，最好为新鲜全血，使红细胞压积维持于30％。     补液过程中血压仍低，而中心静脉压也低时应继续补液。若中心静脉压升高则提示补液过量或心功不全，应使用西地兰0．2～0．4mg静脉注射，甲心静脉压可下降至正常；若使用西地兰后中心静脉压下降明显，低于正常时为液量不足应继续补液。必须补充血容量以争取时间手术。   

  2．止血：在补充血容量的同时，应尽快止血。一般情况下应在休克基本纠止后进行根本止血。但对于难以一般措施控制的出血，应在补充血容量的问时进行手术止血。该患者必须紧急剖腹找到出血部位止血。   

3．补充血容量和治疗原发病及止血是治疗失血性休克的中心环节，但也不应忽视其他的一般治疗措施。

[ 本帖最后由 0小小医生0 于 2006-11-5 17:28 编辑 ]

w****j

诊断:考虑腹腔脏器出血,宫外孕破裂可能性大.依据:１，育龄妇女，发现意识不清10余分钟”入院。周围无药物，呕吐物，无二便失禁等。２，既往体健。其余病史不祥。３，查体：入院时神智不清，面色苍白，血压48/34mmhg，呼吸0，心音听诊不清，但心电监护示心律62次/分，律齐，st段压低明显，双侧瞳孔等大等圆，0.3cm，对光反射迟钝，颈软，全身皮肤未见淤点淤斑，腹平软，肝脾未及，双下肢无浮肿。紧急气管插管，机械辅助通气，开通静脉通路，快速静滴林格氏液，期间发现有较多血液从插管中吸出。后患者出现室颤，经除颤后转为窦性，心律110次/分，患者血压继续下降，继续补充白蛋白，输血，快速输液，血压一直为0。约1小时后患者腹部渐隆起，考虑呼吸机使用后胃肠胀气，于留置胃管，引流出较多血性液体。期间的化验检查示：严重代谢性酸中毒，重度贫血，电解质尚正常。鉴别诊断：１，外伤致腹腔脏器破裂出血。２，急性脑血管意外。３，代谢性疾病。治疗：１，继续输血，快速输液。２，急查腹部超声。３，积极手术探查。

[ 本帖最后由 0小小医生0 于 2006-11-5 17:29 编辑 ]

w****i

诊断:1,消化道出血2.呼吸道阻塞3.窒息4.失血性休克依据:有昏迷,呼吸道及消化道有积血,血压低. 鉴别:神经系统疾病,应激性溃疡,心脏病下一步:血压稳定后可行胸片,胃镜,腹部B超治疗:输血补液抗休克.尽早剖腹探察．

[ 本帖最后由 0小小医生0 于 2006-11-5 17:35 编辑 ]

m**e

诊断:失血性休克
依据:休克的依据就不用说了.定性为失学性原因:插管中吸出较多血液,留置胃管，引流出较多血性液体,面色苍白,重度贫血.考虑消化系统可能性大.妇科不除外.
鉴别:心源性休克
下一步检查:考虑病人处于休克状态,为明确病因,胸腹部CT,B超的检查还是可以考虑的.
治疗:首先抗休克治疗必须跟上,补充血容量,升压,纠酸.
        明确出血原因及部位,对因治疗

[ 本帖最后由 0小小医生0 于 2006-11-5 17:31 编辑 ]

y***l

此患者青年女性,失血体征.昏迷失血性休克.先考虑:宫外孕;腹腔脏器破裂.气管插管后有较多量的血,ST下移,肺部考虑大面积肺栓塞,;胸主或腹主动脉夹层破裂.血气胸.
           详细询问病史,做下列一些检查;头部CT,胸腹部CT.血细胞分析.尿液分析,尿HCG,血生化,腹部B超.
             在查明病因前以抗休克治疗为主,可以输悬浮红细胞,血浆,止血药如立止血,必要时给血管活性药.多巴胺,积极补液,维持血压.保证脑灌注,可以做深静脉置管补液,动脉血压监测,尿量监测防止急性肾脏衰竭等注意补液后电解紊乱

[ 本帖最后由 0小小医生0 于 2006-11-5 17:32 编辑 ]

小*

1.我觉得应该是胃出血。
2.依据是发现有较多血液从插管中吸出;患者血压继续下降，继续补充白蛋白，输血，快速输液，血压一直为0;约1小时后患者腹部渐隆起，留置胃管，引流出较多血性液体。
3.应该和脏器出血鉴别。
4.下一步检查是看有无腹肌紧张，如有做剖腹探查.

[ 本帖最后由 0小小医生0 于 2006-11-5 17:33 编辑 ]

扎*

病史敬悉，恕不重复
该患者为青年女性，表现为进行性出血、失血性休克、代谢性酸中毒，出血部位既有呼吸道，也有消化道，首先应高度怀疑急性DIC的可能，从目前提供的资料来看，病程中无发热及其它有鉴别意义的体症，还不能确定其原发病灶，应该仔细询问其家属，既往有无肝病史？生育情况如何？发病前有无其它不适的表现？
目前诊断：
1、失血性休克（DIC待排）
2、代谢性酸中毒
3、继发性室颤
4、血友病？
依据??
1、发现意识不清10余分钟
2、神智不清，面色苍白，血压48/34mmhg，呼吸0，心音听诊不清
3、插管中吸出较多血液
4、患者出现室颤
5、留置胃管引流出较多血性液体
6、化验检查示：严重代酸、重度贫血，电解质尚正常。
下一步检查??
1、血小板计数、出凝血时间、凝血酶原活动度
2、支气管纤维镜、胃镜及肠镜
3、肝、肾能
4、腹部肝胆脾胰B超
5、骨穿
治疗??
1、大量输血输液，纠正失血性休克
2、血管活性物质的应用
3、脑垂体后叶素
4、各种促进凝血药物的应用，如各种维生素K，止血敏、止血芳酸等
5、维持水电酸碱平衡
6、支持及对症处理
患者为青年女性，表现为急性出血，既有呼吸道，又有消化道，病情进展迅速，病史中未提及既往病史，我个人觉得首先应该排除药物性出血，在此基础上排除先天性的各种凝血因子缺乏病，如血友病的可能，血小板病变性白血病，再次考虑肝病及各种感染性疾病引起的急性大出血。

[ 本帖最后由 0小小医生0 于 2006-11-5 17:35 编辑 ]

x****6

病历讨论吗？设那么多限制，不理解 。

因为只有结果的,所以希望大家发表自己的观点,与结果相符的加分奖励-----冰河战舰

[ 本帖最后由 冰河战舰 于 2006-11-2 08:17 编辑 ]

土**豆

诊断：支扩 肺结核？
依据：气管插管吸出血液  重度贫血
鉴别：消化道出血，如果是消化道出血那气管内的血不好解释，胃内的血可能是吞咽进去的。
下一步检查：胸片，气管镜。
治疗：继续补液补血，给止血药物。待查清病因对症处理。

[ 本帖最后由 0小小医生0 于 2006-11-5 17:36 编辑 ]

a****4

爱爱乙医不就是让大家多学习嘛，有经验的教教临床经验较少的嘛，为什么还设那么多的限制，要几百分，上千分才可以看，那还不如不要那出来了，省得钓我们的胃口，真是不理解，简直成了高积分者的炫耀了:(

杏**春

原帖由 apples74 于 2006-10-31 21:32 发表
爱爱乙医不就是让大家多学习嘛，有经验的教教临床经验较少的嘛，为什么还设那么多的限制，要几百分，上千分才可以看，那还不如不要那出来了，省得钓我们的胃口，真是不理解，简直成了高积分者的炫耀了:(

讨论加密的目的是为了让大家***思考,结果公布后就会解密.

f****r

诊断上考虑：消化道大出血致失血性休克，以及误吸致呼吸骤停。
依据：因“发现意识不清10余分钟”入院。面色苍白，血压48/34mmhg，呼吸0，心音听诊不清，但心电监护示心律62次/分，律齐，st段压低明显，双侧瞳孔等大等圆，0.3cm，对光反射迟钝，颈软，全身皮肤未见淤点淤斑，腹平软，肝脾未及，双下肢无浮肿。气管插管，机械辅助通气，期间出现较多血液从插管中吸出。补充白蛋白，输血，快速输液，血压一直为0。约1小时后患者腹部渐隆起，留置胃管后引流出较多血性液体。检查示：严重代谢性酸中毒，重度贫血。
鉴别诊断方面主要是鉴别其他脏器破裂导致的大出血。
检查可行急诊胃镜，可行镜下止血，要是不行的话可予剖腹探察。当然要是腹部有移动性浊音可行腹腔穿刺看有无血性液体。
治疗上在大量补液、输血及维持呼吸功能的基础上行胃镜检查止血甚至剖腹探察。

[ 本帖最后由 0小小医生0 于 2006-11-5 17:37 编辑 ]

x***j

有没有可能是宫外孕?

c****s

应该是失血性休克，最大可能是胃出血导致的，气管的血应该是吸入的，至于胃出血是不是吃了什么药物不得而知

x****q

胃管引出血性液体      因为腹部平软 没有腹膜炎体征考虑是消化道内的大量急性失血 同时没有呕吐意识不清可能是误吸引起 不排除1先天性的血管畸形  突然破裂 2胃部占位侵蚀动脉可能造成失血  
溃疡 胃炎胆道出血一般不会引起休克  病史不支持门脉高压症
观察气管插管引出物 是否持续有血液引出 以排除是否是肺部的出血  还是误吸
可在抗休克同时进行血管造影  后针对病因进行治疗

[ 本帖最后由 xbqxbqxbq 于 2006-11-5 20:47 编辑 ]

游**鱼

应该是腹腔内脏出血(宫外孕破裂?)失血性休克
理由:低血压,重度贫血又无外伤史,年龄28,女性
腹部B超,腹腔诊断性穿刺,及HCG检查可明确
抗休克同时手术止血治疗,但是希望不大,耽误时间太多了.

小**弯

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l****i

诊断:失血性休克
依据:意识障碍,血压48/34mmhg,有较多血液从插管中吸出,患者化验重度贫血
鉴别:有关意识障碍的疾病,如心脑血管疾病,糖尿病高渗昏迷等.
下一步检查:彩超,腹穿,必要时手术探查等
治疗:输血补液升压,查明原因手术

0****0

结果公布：宫外孕大出血，后出现DIC，从而使消化道和呼吸道出血