【讨论 (2006-10-21 )】遇到一个这样的病人，请帮忙看看

k****k

各位战友好，我是新手，遇到一个这样的病人，请帮忙看看
病历摘要
　　患者，男，７１岁，农民，脐周间歇性隐痛，腹泻一周，疼痛加剧伴呕吐６小时入院．患者于１周前无明显诱因出现脐周隐痛，间歇性，无放射，伴腹泻，４－５次／日，稀便，黄褐色，无黏液脓血．发病来无畏寒发热恶心呕吐．曾在当地医院多次求诊，口服诺氟沙星等，无好转．入院前６小时服痛加剧．呈持续性伴阵发性加剧，呕吐２次，为胃内容物，有畏寒感．
　　既往史：高血压６年（未正规治疗）．既往无类似发作史．无手术史．否认肝炎，肺ＴＢ及血吸虫病史．
　　体查：Ｔ３５.６Ｃ，Ｐ７８次／分　Ｒ１６次／分　ＢＰ８０／５０mmHg.　消瘦，发育正常，营养中等．无贫血，巩膜，皮肤无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅五官，心肺无特殊，腹略饱满，未见肠型．肝脾触诊不满意，腹壁紧张，压痛范围广泛，以脐周为著．反跳痛（＋－）．未能及肿块．移动性浊音阴性，肠鸣音弱．双肾区无扣痛，四肢脊柱无异常，肛检（－），神经系统（－）．
　　　实验室检查：ＨＢ１５３Ｇ／Ｌ，ＲＢＣ５.３１X10^12/L ,WBC13.5X10^9/L,N0.85 L0.15.尿常规：少量红白细胞．粪：Ｒ（－），ＯＢ（＋＋＋）．　ＡＭＳ：９４Ｕ／Ｌ．尿淀粉酶３２２Ｕ／２４Ｈ．ＢＵＳ：肝胆脾未见病变，腹腔少量积液．腹平片：肠腔充气，中腹可见液平面，阁下未见游历气体．Ｘ线胸片：双肺无实质性病变．腹部ＣＴ平扫肝胆胰脾未见异常．　
　　　请各位大侠说说本病的诊断和鉴别诊断．谢谢了　　　　　　　　　　　　　　　　最后诊断：急性出血性坏死性肠炎(腹膜炎型)

[ 本帖最后由 kkcykk 于 2006-10-24 19:03 编辑 ]

l****1

血压怎么这么低？

l****1

缺血性肠炎。鉴于患者老年男性，有常年高血压病史，且一直未用药治疗，控制血压。建议还可以做下心电图，心脏彩超等检查

乐****1

脐周间歇性隐痛，腹泻一周，疼痛加剧伴呕吐６小时入院，稀便，黄褐色，无黏液脓血，中腹可见液平面，可考虑有1、肠炎，2、高位绞夹性肠梗阻，3、上消化道出血，不过：ＯＢ（＋＋＋）．无贫血，ＢＰ８０／５０mmHg.ＨＢ１５３Ｇ／Ｌ，有待明确病史及体格检查，注意出现的时间，建议复查，外科会诊！！！！

h****h

1.缺血性肠炎 诊断依据:1.老年人,2.高血压病史,现血压下降2.腹痛,腹泻,大便潜血(+++)
2.第二需排除出血坏死性小肠炎(中毒休克性) 诊断依据:1.血压下降2.腹痛,腹泻,大便潜血(+++)3.血象高
3.可排除胰腺炎,消化道穿孔
4.做大便细菌培养,大便查致病菌,
5.必要时做电子结肠镜

微*湖

急性肠炎可能性大。要排除一下肠系膜上动脉栓塞综合征。

s****1

1.急性胃肠炎，患者有腹痛、腹泻、呕吐，血WBC13.5X10^9/L,N0.85 ，粪：Ｒ（－），ＯＢ（＋＋＋）．是否有食物中毒（家中有无其他人有腹痛、腹泻、呕吐），如有还不排除有人**（具体可查呕吐物）
2.肠系膜上动脉栓塞？不知患者有无房颤（平时有无心脏病），ＢＰ８０／５０mmHg可加重缺血

清*

ＡＭＳ：９４Ｕ／Ｌ．尿淀粉酶３２２Ｕ／２４Ｈ均超过正常范围,可以排除胰腺炎的可能.

真****烦

初步诊断：急性出血性坏死性肠炎(腹膜炎型)
   诊断依据：1.患者老年男性，以脐周隐痛为首发症状，发病一周，疼痛呈间歇性、进行性加重。                     
                      2.腹痛发生后即发生腹泻，大便稀黄，4-5次/日，无里急后重。
                      3.腹痛加剧时伴发呕吐
                      4.查体腹饱满，腹壁紧张，压痛范围广泛，以脐周为著．反跳痛（＋－）．
                      5.辅助检查：WBC13.5X10^9/L,N0.85 L0.15.尿常规：少量红白细胞．粪：Ｒ（－），ＯＢ（＋＋＋）
                         ＢＵＳ：肝胆脾未见病变，腹腔少量积液．腹平片：肠腔充气，中腹可见液平面
   鉴别诊断：中毒性菌痢、Crohn病、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻等。


                                   急性出血性坏死性肠炎的特点
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       急性出血性坏死性肠炎是以小肠的广泛出血、坏死为特征的肠道急件蜂窝织炎，病变主要累及空肠和回肠，还可侵犯十二指肠和结肠等。其主要向床表现为腹痛、便血、发热、呕吐和腹胀。严重者可有休克、肠麻痹等中毒症状和肠穿孔等并发症，为临床上较常见的急性暴发性疾病。可分为胃肠炎型、中毒性休克型、腹膜炎型、肠梗阻型、肠出血型。
       [临床表现]
          (一)病史  起病急，发病前多有不洁饮食或暴饮暴食史。受冷、劳累、肠道蛔虫感染及营养不良为诱
发因素
          (二)腹痛  既是首发疗状又是主要症状。起病急骤，突然然出现腹痛，多在脐周。病初常表现为逐渐加
剧的脐周或中上腹阵发***痛，其后逐渐转为全腹持续性痛并有阵发性加剧。一般在1-3天后加重，重者可产生腹膜**症状。
          (三)腹泻便血  腹痛发生后就有腹泻。粪便初为糊状附带粪质，其后渐为黄水样、约12—72小时后可出现
血便。便血是本病特征之一  ，约80.2%的病有便血。  轻者可仅有腹泻，或仅为粪便隐血阳性而无便血。一般持天腹泻2-8次，也有10次以上，无明显里急后重感。少数腹泻严
重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。
           (四)恶心呕吐  常与腹痛、腹泻同时发生。呕吐为黄水样、咖啡样或血水样，亦可呕吐胆汁

            (五)腹部体征  相村较少。体检可有腹部膨隆，有时可见到肠型。脐周和上腹部，甚至全腹，可有明
显压痛，有时可们及包块。腹膜炎时腹肌明显紧张．有反跳痛，早期肠呜行可亢进，而后期减弱或消失，
有梗阻或以肠段坏死者，可闻及金属音及气过水声。

[ 本帖最后由 真是非常麻烦 于 2006-10-23 13:22 编辑 ]

g****6

考虑急性出血性肠炎;脐周间歇性隐痛，腹泻一周，疼痛加剧伴呕吐６小时,考虑肠系膜上动脉栓塞综合征可能,行动脉血管造影,应查心电图以排除AMI;

真****烦

补充一下，还需要注意 急性缺血性综合征( 肠系膜上动脉栓塞？) 。患者既往有高血压病史，需追问心脏病史，并进行心脏有关检查(ECG、彩超等)。“剧烈急腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状(恶心、呕吐或腹
泻)”为急性肠系膜上动脉栓塞的三联征。其症状与栓塞时间有关。早期有脐周或上腹绞痈，腹软，肠鸣音增强；6—12小时后，肠肌麻痹，持续性腹痛，肠呜音减弱，肠粘膜可发生坏死或溃疡，导致便血或呕咖啡样物。12小时后可有腹膜**征或腹块，肠鸣音消失，发热、脉速等，提示病变已不可逆。
     
         此病的预后与早期诊断和正确治疗关系甚大，有资料显示存活率仅为10-45%。有一点不理：此病起病甚急，预后较差，患者何以起病一周后才表现严重症状？与初起病时栓子较小，栓塞面积较少，后栓塞面积渐增大有关？

[ 本帖最后由 真是非常麻烦 于 2006-10-23 14:32 编辑 ]