诺贝尔消化内科疑难杂症

j****6

女，50岁，进食任何食物（尤其是汤类）后均会腹泻，最多可达4-5次/日，排便伴排气，大便稀烂呈黄色，无血便、黑便，持续有12年之久，腹痛病发初期伴有腹痛，腹痛位于脐周围，后来腹泻无伴腹痛，餐后不久便立即觉得肚子大鸣、不适，急须排便。患者无恶心、呕吐、呕血、咔血、发热、呼吸困难、胸痛；无关节炎、结节性红斑、食欲减退。患者曾先后在当地市人民医院做过腹部B超、下消化道内镜，诊断为结肠炎伴贫血，针对结肠炎实施药物治疗，患者觉得没有丝毫作用，病情依旧没有丝毫好转，十二年来经多方求医问药，均无效果。患者个人认为此病可能与其12年前持续喝浓茶半年及擅自服用一般止头痛药有关。另外，该患者于一个多月前做过子宫瘤切除手术。但术后未见腹泻有任何好转。

以上所述疾病望大家能解决，有什么好建议也即管说出！谢谢你真诚参与讨论！

清*

确实是比较棘手的病例，这么多年，相信已经去过很多的地方医治了，可能正规的检查与治疗已经都试过，感觉还是让病人看看中医。

9****9

我记得几年前再看《梦溪笔谈〉时看过一个和这个有点相似的病人，当时还没有学医，只记得病人的症状是进食后迅速腹泻，结果记得不太清楚了，好像当时说这种病和（口炎性腹泻）有点想，当时也不知道这个病是什么。但是现在稍微知道一点以下是疾病的介绍：
热带口炎性腹泻好发于热带居民，在南美、非洲、印度等东南亚各国最为常见，任何年龄均可罹病。近年来已将发生在热带的本病归类于“感染性吸收不良”类型，并将本病分为寄生虫性(即贾第虫病)及非寄生虫性(热带口炎性腹泻)两种，后者的轻型又称c。
【病因学】
   病因尚未完全阐明，现认为可能由一种或多种病原微生物或寄生虫引起的慢性小肠感染，与麦胶饮食无明确关系。本病有流行性、季节性，广谱抗生素治疗有效，但粪便、小肠内容物以及肠粘膜中未发现病原菌。营养缺乏，如蛋白质、维生素B族、叶酸等可能与本病发病有关，但不是重要的病因。
【病理改变】
     小肠粘膜绒毛变形不规则，粗大或变平；呈舌形、脊状或扁平、卷曲状。空肠粘膜活组织检查有腺窝变长，腺窝细胞核肥大，嗜银细胞增多，上皮细胞呈方形或扁平形，杯状细胞减少。上皮细胞酶活力减低。电镜检查见微绒毛不规则，成团分叉多，微粒体和线粒体均有增加。有些病倒同时有浅表性或萎缩性胃炎。
【临床表现】
     有乏力、腹痛、腹泻，大便每日1～2次，或十多次，粪便量大，呈糊状，色淡恶臭，油腻泡沫状。约30%的病例有脂肪泻。低白蛋白血症，口服蛋白耐量试验显示吸收延缓。50%的病人有葡萄糖耐量不正常，约90%的病例木糖吸收试验尿排出量减少。维生素A及B12吸收试验亦不正常。
   【诊断】
      根据发病地区、临床表现、小肠吸收功能减损以及小肠活组织病理表现可作出诊断。应与肠贾弟鞭毛虫病、肠阿米巴病、炎症性肠病，麦胶性肠病以及维生素B12缺乏症相鉴别。
    【治疗措施】
     首先给予营养丰富的饮食，适当补液，纠正电解质平衡失调。腹泻次数过多者给予止泻剂。维生素B12、叶酸治疗时间要持续一年。同时给予抗生素治疗，口服四环素250～500mg，4/d，共1个月，随后改为2/d，共5～6个月。应用磺胺类药同样有效，琥磺噻唑(sulfasuxidine)1.0g，4/d，口服1个月，后改为2d，共5个月。经过治疗后贫血及舌炎迅速恢复，食欲好转，体重增加，肠粘膜病变有改善，肠粘膜酶活力增加。有些病例对治疗反应很慢，症状及吸收不良持续很长时间，因此治疗时间要长。
此外还有一种叫非热带口炎性腹泻，介绍如下
非热带口炎性腹泻又称乳靡泻，大量研究已证实本病与进食麦粉关系密切，麦胶可能是本病的致病因素，故最近将本病病名改为麦胶引起的肠病即麦胶性肠病。本病在北美、欧洲、澳大利亚发病率较高，国内很少见，男女之比为1∶1.3～1∶2.0，女性多于男性，任何年龄均可发病，发病高峰年龄为30～60岁。
      研究认为，人对麦胶(俗称面筋)食物异常敏感，麦胶被乙醇分解后，可分离出α、β、γ和δ 4种麦素，其中α麦素对小肠粘膜具有毒性。正常人的小肠粘膜细胞，存在多肽分解酶，可将α麦素分解为无毒物质，但活动性乳糜泻的病人，因肠粘膜细胞的这种酶活性不足而致病。从病人血、小肠分泌物及粪中可检出麦素抗体，并可测出免疫复合物，肠粘膜中分泌IgM的浆细胞多，固有层内致敏T细胞增多，由此说明本病可能是麦胶引起的一种免疫反应性疾病。
其表现为：大多数病人可见腹泻，典型者呈脂肪泻，其粪便色淡量多，呈油脂状或泡沫样，常漂浮在水面，多具恶臭，每日大便数次至十余次不等，多数患者有经常性或间歇性腹泻，少数病例早期可无腹泻，甚至可见便秘，以致被漏诊。腹痛较腹泻少见，多为腹胀痛，常在排便前出现，腹部可有轻度压痛。有些病例可有明显的腹胀、恶心和呕吐。本病水肿常见，发病期夜尿量多。若伴发感染，可见发热。因长期的营养物质消化吸收障碍，可出现营养不良综合症群。
(1)由于蛋白质、脂肪等吸收障碍，以及脱水、缺钾、食欲不振等因素，患者可表现为体重减轻、倦怠乏力，严重的可呈恶病质形体。
(2)还可见维生素缺乏的一系列表现。钙和维生素D缺乏可致手足抽搐、感觉异常、骨质疏松、骨软化，并可引起骨痛。维生素K缺乏可致出血倾象，维生素B族缺乏可致舌炎、口炎、口角炎、脚气病、燥皮病及色素沉着等。维生素A缺乏，可致毛囊角化、角膜干燥及夜盲等。半数以上病人有贫血，并有凹甲，少数病人可有肌肉压痛及杵状指(趾)。
?诊断：對於長期腹瀉、體重減輕、倦怠乏力、水腫以及維生素缺乏和電解質紊亂表現的病例，應警惕小腸吸收不良的存在。診斷非熱帶口炎性腹瀉首先要與其他腸道器質性疾病、胰腺疾病所致的吸收不良加以鑒別，根據糞脂、胃腸X線檢查、各項小腸吸收試驗、纖維內鏡以及小腸粘膜活組織檢查可作出初步診斷，然后經治療試驗能說明與非熱帶口炎性腹瀉有關，才能最後確定診斷。\
      對本病確診後，針對病因進行綜合替補療法，其中，以飲食療法最為重要。
      (1) 飲食治療：避免食用含麥膠飲食(如大麥、小麥、黑麥、燕麥等各種麥類)，如將麵粉中的麵筋去掉，剩餘的澱粉則可食用，原則上以高蛋白、高熱量、低脂肪、無**性易消化的飲食為主。
      (2)對症治療及支持療法：補充各種維持素A族、B族、C、D、K及葉酸，糾正水電解質平衡失調，必要時可輸入人體白蛋白或輸血。
       (3)腎上腺皮質激素：危重病例可靜脈滴注ACTH，或口服強的松或強的松龍，有時能改善小腸吸收功能，緩解臨床症狀，但停藥後常易復發，且長期應用有水鈉瀦留、加重低鉀及骨質疏鬆等副作用。
所以楼主可以试一下，做一下肠道吸收功能监测和小肠病理活检，纤维内镜等，若是这种疾病也好相应治疗。
         但是楼主说的这个患者如果做过详细的检查和治疗，还是没有很明确的器质性疾病，可能要考虑肠易激综合症的可能。中医治疗也可以考虑。祝病人早日康复。

[ 本帖最后由 990015089 于 2006-10-10 20:49 编辑 ]

j****6

谢谢你提供这么详尽的讨论资料！