慢性乙型肝炎防止指南

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慢性乙型肝炎防止指南

        
  全球感染乙型肝炎数近20亿,其中3.5亿呈慢染状态,约占全人口数的5%。我国是
个乙肝高度流 行的国家。我国一般人群乙肝表面抗原携带率达9.09％，远高于欧美、日本等国。随着经济的发展、医疗卫生事业的进步。我国民众普遍关注乙肝病毒慢性感染状态的治疗问题。但限于科技发展的水平与认识的局限，我国慢性乙肝的防止极不规范。尤其是面对大量慢性乙肝病人的基层医务人员常常无看书适从，大量慢性乙肝病例没有得到现代科技事实上已经可以提供的有效治疗。有鉴于此，中华医学会肝病学分会与传柒病学分会于
2005年12月在证医学在原理指导下拟定了我国《慢性乙型肝炎防止指南》(以下简称指南》《指南》涉及到的内容甚为广泛，凡与慢性乙肝病原学，流行病学、病理学、 诊断治疗，预防等皆有详细阐述。
l关于HBV感染的发类
    以往有些医师依HBeAg是否阳性将慢性乙肝划分为“大三阳”、“小三阳”．将 肝功能(主要参考ALT)下常乙肝病毒感 染者称之为“病毒携带者”。此种划分 或认定其实并不准确，《指南》在临床诊断项下指出慢性HBV感染共分4类：
1．1  慢性乙型肝炎    再依HBeAg是否阳性分为HBeAg阳性慢性乙型HBeAg阴性慢性乙型
肝炎 。它们都有HBsAg与HBV-DNA阳性，血清ALT持续或反复升高或肝组织学检查有炎症表现。
1．2  乙型肝炎硬化  再分为代偿期肝硬化与失代偿期肝硬化。
1．3  携带者    称之为携带者的当然是HBsAg阳性而肝功能正常者，但要求是1年内连续3次检查ALT与AST皆正常者。然后再依据HBV-DNA是否阳性分为慢性HBV携带者与非活动HBsAg携带者，对于前者，由于其HBV-DNA阳性，最好能动员做肝穿刺检查，以确定是否需要治疗。严格说这种类型的携带者并不是以往概念中的“没事”的携带者。而后者要真正认为仅是“携带”而已，最好也经病理检查证明病变轻微。
1．4    隐匿性慢性乙型肝炎    病人HBsAg阴性，甚至可伴有抗HBs、抗HBe抗HBc与抗HBV—DAN阳性并有慢性乙肝的临床表现。 从上述分类看，《指南》较为重视的是HBV-DNA。以往临床医师只注意“两对半”的检查而不重视HBV-DNA 的检测，今后可能需要注意
病毒**的指标。
2关于慢性乙型肝炎的治疗
    慢性乙肝的治疗在《指南》中占了半数以上篇幅，阐述极为详细，亦十分实用。
2．1  治疗总体目标   一般都认为治疗就是要将HBV的各种抗原、抗体标治物都治成阴性，甚些医疗单位也开设“转阴"门诊以迎合这种期望。此次《指南》明确指出总体治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及纤
维化，延缓或阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝细胞癌及其并发症的发   生，从而提高生活质量和延长存活时间。
2．2抗病毒治疗是慢性乙肝的根本治疗
我国医师大量使用保肝疗法治疗慢性乙肝，许多病人长年累月使用保肝药”治疗，甚至不惜采用静脉输入，以求速效，《指南》指出：抗炎、保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。抗病毒治疗才是慢性乙肝的根本治疗。
2．3  抗病毒治疗有明确的适应证。  《指南》指出的适应证是：HBV-DNA大于或等于10的5次方拷贝/ML
2．4  已批准临床应用的抗病毒药  干扰素、聚乙二醇化干扰素、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦，这药物各有适应证与禁 ，   用前需仔细斟酌。《指南》明确指出：不推荐干扰素联合拉米夫定治疗；不推荐拉米夫定联阿德福韦酯治疗初治患者或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎.这些药物的用与不用、 使用时的顺序先后《指南》附有流程图，可供参考。至于在我国应用甚广的中药，“多数药物缺乏随机对照研究，其抗病毒疗效尚需进一步验证。
2．5如何合理治疗    由于抗病毒治疗病程较长，花费亦较多，而且对抗病毒治疗效果 影响因素亦多，目前尚未做到分之百的疗效。所以《指南》开宗明义地指出： 临床医生针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患的具体情况及其意愿的基础上，根据自己的知识和 经验制定合理的诊疗方案 。
3关于慢性乙型肝炎的预防
    严格地说应该是关于乙肝病毒感染的预防。以下各点是应该引起充分关注的 ：
3．I   乙肝疫苗接种问题    乙肝疫苗能有效保护被接者免遭乙肝病毒感染。1992年起我国已将其纳入计划免疫管理、要求对所有新生儿接种，2002年起正式纳入对新生儿的计划免疫，2005年6月1日起已 实行全部免费接种。但此项工作还需进一步普及。医务人员、经常接触血液的人员、幼托机构的工作人员、HBsAg阳 性者的家庭成员等等为乙肝感染的高危对象，也应该接种乙肝疫苗。曾有报道HBsAg阴性的大学毕业生，工作一年后，医科大学的毕业生遭受乙肝病毒感染的概率明显高于从事其它职业的毕业生。 不过一些医务人员自己接乙肝疫苗的意识也不强，当然就更少指导HBsAg阳
性者家庭成 员及其它人群  。
3．2   对HBSAg 阳性母亲的新生儿应增加被动免疫问题
    《指南》指出：HBsAg 阳性母亲的新生出生后除按规定注射乙肝疫苗外，尚需在24小时内注射乙肝免疫球蛋白（HBIG)100 IU 。   由于《指南》重点讨论的是慢慢乙肝的防止问题，对此尚未作深入探讨。具有关文献报道，我国慢性乙肝
毒感染母亲的新生儿宫腔内乙肝病毒感染的概率5％--10％ ，而且发生率与母亲的病毒载量成正相关。所以育龄期妇女HBV-DNA滴度甚高，可能需做抗病毒治疗，在滴定度下降后再考虑妊娠．并在妊娠第28周后，每2-4周应注射HBIG 100～200IU，直至分娩 。婴儿出生后仍需如上述处理注射HBIG及乙肝疫苗。据研究经此免疫学处理后，可望减少80％-90％宫内感染。在乙肝疫苗遍接种后，胎儿宫内感染问题应该得到充分重视 。
3．3  肝硬与肝癌的预防问题   肝硬化与肝癌是慢性乙肝感染的严重并发症。《指南》指出慢肝病人发生肝硬化的危因素为：病毒高载、HBeag阳性、ALT高水平、嗜酒、合并HCV感染、HDV感染或HIV感染。而发生肝癌的危险因素为：男性、年龄、嗜酒、***、合并HCV或 HDV感受染、持续HBV-DNA大于10的5次方拷贝／ml及HBeAg持续阳性。不难看出HBV-DNA高载量是慢性乙肝发展为肝硬化甚至肝癌的重要危险因素，而HBV- DNA高载量，正是病 毒治疗的主要适应证，《指南》  亦指 出：随机对照临床试验表明，拉夫米定可
降低肝功能失代偿和肝癌的发生率。《指南》还指出：肝癌的高危对象还应每3—6个月检测AFP与腹部超声检查，以在有癌变发生时能早期发现人类对乙型夺肝炎的认 识正在逐步深化，防止的方法也逐步发展。《指南》的宗旨是为了帮助医生对慢性乙肝的诊断和预 防做出正的决策。基层医疗单位的 医生们每天面临着大量的乙肝病人，如能仔细阅读学习《指南》 ，充分利用现代科技的成果尽可能多地帮助病人解决问题，相信是大有裨益的