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[泌尿] 【注意】后尿道狭窄开放手术失败的原因

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发表于 2006-10-7 20:35 | 显示全部楼层 |阅读模式

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后尿道狭窄是泌尿外科比较棘手的问题,患者很痛苦,医生也常常为此而烦恼。
下面这个文章可以供大家借鉴

后尿道狭窄开放手术失败的原因
骨盆骨折致后尿道损伤造成的后尿道狭窄,如处理不当,可使尿道狭窄加重或更复杂化,使以后的手术更加棘手,并导致手术失败。手术失败主要有以下原因。
  1.早期处理不当。在骨盆骨折伴后尿道损伤早期处理中,一直有不同意见。有人认为单纯行耻骨上膀胱造瘘术择期行尿道修补,出现尿失禁及阳痿等并发症少。部分病例全身创伤并不十分严重,而在合并膀胱颈及前列腺上浮的病例中只单纯施行耻骨上膀胱造瘘术,使第二次手术难度增加或导致失败。在骨盆骨折伴后尿道完全断裂或膀胱颈撕裂等部分病例可发生膀胱颈上浮,会阴生殖隔与前列腺尖端距离拉大,局部血肿机化、纤维化或瘢痕组织形成,增加尿道狭窄发生率,而且可造成后尿道长段狭窄或闭锁。Henschorn等发现后尿道损伤后单纯造瘘组后尿道狭窄发生率达96%(190/199),其中94%需再行开放性尿道手术,而会师组分别为53%(164/304)和48%。由此可见,尿道会师组术后尿道狭窄的发生率及开放再手术率明显低于单纯造瘘组。对于后尿道损伤的急诊早期处理,尤其对合并有直肠损伤、膀胱颈损伤及膀胱颈上浮的病例病情允许时宜行尿道会师牵引术,单纯耻骨上膀胱造瘘只在病情严重且无法作尿道会师时采用。
  2.再次手术中瘢痕切除不彻底或吻合口有张力是手术失败的又一常见原因。再次手术中游离两尿道断端不彻底,瘢痕组织未完全切除,勉强施行吻合造成手术失败。在切除瘢痕组织时,用手指触摸局部尿道及周围组织床,若有硬性感则提示瘢痕切除不彻底,应达到局部触摸组织柔软,无瘢痕感时再行吻合。两断端尿道游离至少达到0.5cm以上,吻合时粘膜对合应平整,切面呈斜形,并且无张力。若有张力则可通过充分游离远段尿道直至舟状窝,必要时可通过劈开**海绵体中隔,或切除耻骨联合以缩短尿道两断端距离。黄安康报道一组采用切除耻骨联合加劈开**海绵体中隔的方法满意解决尿道短缺和吻合张力的问题。由于瘢痕切除后,特别是切除耻骨者,创口留有较大空隙,此时应尽量利用耻骨上周围脂肪组织充填尿道周围间隙,以改善局部血运状况及填堵腔隙,有利于手术成功。
  3.围手术期感染控制不力。感染是导致手术失败的主要原因之一。尿道狭窄病人合并尿道或膀胱感染,局部炎症严重,加之耻骨上膀胱造瘘管长时间留置,术后容易引起局部感染而导致失败。为避免手术失败,术前应更换膀胱造瘘管及进行尿细菌培养;围手术期中,应加强敏感抗生素的全身使用及局部冲洗;保持引流通畅,及时引流尿道内分泌物,防止因吻合口及其周围感染而致手术失败。
  4.后尿道狭窄合并假道、复杂性瘘道处理不当。后尿道狭窄病人有时经不规范的强行尿道扩张是假道形成的主要原因。假道与膀胱或尿道腔相通日久可上皮化,手术中有时较难与原尿道区别,并可错误地与假道吻合而导致失败。术前尿道造影及超声检查可以鉴别真假尿道,但尿道造影有时因假道与后尿道重叠可造成疏漏。经直肠B超可动态观察后尿道自膀胱颈部至前列腺尿道情况及膀胱颈动态开放情况,而假道无这种动态改变过程,仅表现为与尿道沟通的尿道周围组织内异常的管道状液性暗区。
  骨盆骨折所致后尿道损伤合并直肠损伤的病例处理更为复杂。除正确进行早期处理外,对已合并尿道直肠瘘者,应根据瘘口大小选择手术时机及术式。若瘘口较大及感染存在,应进行直肠旷置,控制感染后择期施术。手术应切除瘘道及周围瘢痕组织,使直肠新鲜创面对合愈合,尽可能利用组织充填在修补后的直肠与尿道吻合口之间,以利瘘口愈合,不应单纯缝合尿道而旷置直肠瘘道。
发表于 2006-10-8 09:12 | 显示全部楼层
非常全面,后尿道狭窄开放手术的主要原因可能还有一点是术式选择不当(此为个人观点),导致两断端对合错位,再次狭窄。
         对于后尿道狭窄的术式选择,希望有高手解惑,谢谢。
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