【讨论肝性脑病病历一个

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男性,23岁.因皮肤黄染1月,逐渐加重伴不省人事1天于9月29日入院.
既往有病毒性乙型肝炎病史3年.1月前出现皮肤黄染,伴浓茶样小便.纳差,乏力,上腹不适.在石家庄第5医院住院治疗,予拉米夫定抗病毒,抗炎保肝等治疗,行血浆置换3次.病情无明显好转,患者自动出院返乡,自行停用所有西药,在乡下自服中草药.病情未见好转.于1天前出现不省人事,呼之不应.即来诊收入院.患者家属诉1日未解小便.
体查:bp95/60mmhg,p76次/分,肝病面容,神志呈浅昏迷状态,呼之不应,压眶反射存在,双瞳等大等圆,对光反射存在.全身皮肤可见散在出血点,肝脏.腹软,较胀,肝右肋下2cm,质软,边钝,脾肋下未及.移动性浊音(+).双下肢无浮肿.
患者9月6日出院时总胆红素550umol/l,谷丙200u/l,谷草180u/l.HBV-DNA不详.9月21日外院门诊查肝功能示总胆红素630umol/l,总蛋白白蛋白正常.入我院后急查生化提示k1.57mmol/l,na120mmol/l,cl89mmol/l,ca1.87mmol/l.总蛋白46.5g/l,肌酐正常.乙肝示1,4,5阳性.
请教:如何制定诊疗计划,血钾如何补充,入液量如何控制.肝性脑病如何处理,如何预防肝肾综合症及消化道大出血.需不需要立即启用抗病毒药物另外,在诊疗过程中还应注意什么?还需要哪些补充资料?

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应以保肝,退黄及维持电解质平衡为主
千万不能再用抗病毒药物
另提供一个土办法:可以用食醋加温开水稀释后保留灌肠以中和血氨,减轻中毒症状

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[治疗原则]
一、基础治疗
1．饮食：开始禁食蛋白质，此后低蛋白（富植物蛋白）饮食、高热量。
2．灌肠或口服导泻剂。清除肠内积食与积血，减少氨及内毒素吸收。
3 抑制肠道细菌，口服抗生素：甲硝唑、新霉素。
4．改变肠道环境，减少氨的产生吸收。乳果糖30～100ml/日，分3次口服或鼻饲。
二、加速毒性物质清除的治疗
1．应用降氨药物，可用谷氨酸盐或精氨酸。
2．静滴支链氨基酸，改善氨酸盐支/芳比。
3．氟马西尼拮抗GABA/BZ受体。
三、保护肝功能，促进肝细胞再生：能量合剂、极化液、新鲜血制品、白蛋白，促肝细胞生长因子等可酌情使用。
四、去除诱因：如止血、补钾、通便、腹膜炎的治疗。
五、对症支持治疗
1．脱水治疗脑水肿，如20%甘露醇静滴，每6小时1次。冰帽保护脑细胞。
2．纠正酸碱平衡及电解质紊乱。
3．呼吸道感染的预防。
4．改善肝及脑的供氧状态。
5．防止出血、休克。
6．一般应忌用安定类药，但在病人躁狂不能接受治疗时，可谨慎小量使用。
这个患者目前诊断：重肝，肝性脑病，低钾血症。给予降血氨，补钾，保肝，退黄，维持内环境稳定等治疗。现在都这样子了，就不用抗病毒治疗了，以免加重肝脏损伤。至于补钾静脉补充为主，干脆用锁骨下静脉置管吧，这样方便。补钾一定按照规定的浓度补充，遵循见尿补钾的原则。静脉进不去，可以灌肠补充。治疗中注意离子，神志，尿量和肝肾功能的变化。保证适量的液体量。这个患者可以使用氟马西尼，它改善意识的效果不错，就是时间不持久。