反复右上腹痛3月，再发10天

5****0

患者叶某，男性，72岁，因“反复右上腹痛3月，再发10天”于2005年12月26日入院。
患者于三月前出现右上腹不适，为持续性疼痛，无向他处放射，在门诊予抗感染、利胆处理后症状缓解，10天前患者再次出现右上腹不适，伴恶心呕吐，呕吐物为少量非咖啡样胃内容物，无发热、反酸、嗳气等。门诊B超检查示“慢性胆囊炎声像胆总管结石结石以上胆管扩张”。
入院体查：T36.1C,P78次/分,R20次/分,BP125/80mmHg,神清,全身皮肤巩膜无黄染,心肺未见异常,腹平软,全腹未扪及包块,右上腹轻压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肝肾区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
入院诊断为“胆总管下段结石，慢性胆囊炎”。
辅助检查MRCP示“胆囊及胆总管结石并胆管扩张”，血常规示WBC5.1×10*9/L,GR77％，HGB145g/L，PLT223×10*9/L，大便OB（＋），生化常规及黄疸常规基本正常。
考虑手术指征明确，于2005年12月30日在气管插管全麻下行腹腔镜下行胆囊切除、胆总管切开取石、胆道探查及T管引流术，术后抗感染及对症治疗，T管引流通畅，但腹腔引流管引流量逐渐增多，每日达1000ml以上，引流液反复呈血性，注射止血剂后一流也可以转为黄绿色，患者诉右上腹不适间中有低到中度发热，体查右上腹压痛无反跳痛，肠鸣音减弱，血常规（2006年01月06日）：WBC16.6×10*9/L,GR90％，HGB101g/L，PLT193×10*9/L；腹腔引流液淀粉酶5084U/L，1月10日组织全院相关科室会诊，1月11日胆道T管造影提示“胆道通畅未见结石残留”;1月14日胃镜示“十二指肠球部溃疡伴见瘘管，瘘口约1.4cm×1.6cm”，告知家属可行手术治疗，但有手术风险，行保守治疗所需时间较长，4－8周以上，且需控制肺部、尿道、腹腔感染为前提，并需要充足的静脉营养支持，患者家属表示暂不作手术治疗，遂予静脉高营养支持、抗感染、抑制胆胰液分泌等治疗，期间患者并发肺部感染、腹腔感染，根据细菌培养结果先后用头孢他定、头孢派同舒巴坦钠、左氧氟沙星、丁胺卡那、万古霉素、泰能、替硝唑、大扶康等抗感染治疗，感染难以控制，十二指肠瘘未能愈合，腹腔引流管无明显减少，3月15号请外院专家会诊后诊断为十二指肠球部瘘，由于术后两月余每日腹腔引流量大于800ml，为高流量肠瘘，目前自愈的可能性极少，所以再次手术治疗有必要，应充分做好术前准备，完善术前准备后，于3月22号在硬外及气管插管全麻下行迷走神经切断、十二指肠旷置术、胃空肠RouxenY吻合及空肠造口术，术后抗感染、制酸、止血、静脉及胃肠高营养支持等治疗，患者病情稍有好转，4月2日予腹腔引流液及胆汁回输入空肠造瘘管内，以利于稳定内环境，但患者出现呕吐及排水样便数次，予对症处理后症状缓解。4月3日14：00，患者出现腹涨、气促，予吸氧处理，14：30体查：P152次/分，R35次/分,BP92/52mmHg，考虑血压低，请麻醉科行深静脉置管，急查血气分析示：Po262mmHg，Pco217mmHg，Na120mmol/L。在深静脉穿刺过程中患者渐出现血压降低、呼吸困难加剧，予气管插管后转入外科ICU，随后呼吸心跳停止，立即行心肺复苏，患者心跳恢复，神智呈深昏迷，自主呼吸浅促，需呼吸机辅助呼吸，随后患者病情逐渐恶化，2006年4月5日再次出现心跳骤停，经抢救无效临床死亡。
请教：1.本病例的主要诊断，需与哪些疾病鉴别？最后死因是什么？2.本病例处理过程中的不足之处，应从中吸取什么教训？

皓**空

请问，你是管床大夫吗？

5****0

我医院的病例

l****n

我来谈点
1主要诊断:1)慢性结石性胆囊炎
                 2)胆总管结石
                 3)十二指肠漏
                 4)感染中毒性休克
关于鉴别诊断:      本病例术前根具病史、体征和检查诊断明确，是没问题的。无须鉴别。
本病例既往无胃十二指肠病史 (  反酸、嗳气,周期性疼痛等),一般不可能想到术前作胃镜.十二指肠溃疡漏诊是必然的.
     但在术后出现“腹腔引流管引流量逐渐增多，每日达1000ml以上，引流液反复呈血性，注射止血剂后一流也可以转为黄绿色，患者诉右上腹不适间中有低到中度发热，体查右上腹压痛无反跳痛，肠鸣音减弱，血常规（2006年01月06日）：WBC16.6×10*9/L,GR90％，HGB101g/L，PLT193×10*9/L”时应该考虑以下问题：
  1）十二指肠漏：依据a有胆道探查手术史（特别是用探条探查总管后）；b术后腹腔引流量每日达1000ml，呈黄绿色；c右上腹不适伴发热（术后7天）；d WBC16.6×10*9/L,GR90％.本病例b+d是重要的依据.
  2) 术后胆管漏:胆道探查手术史,术后引流出黄绿色液体应考虑.但腹腔引流量达1000ml,结合T管引流量的总和应该可以不考虑是单纯的胆管漏(每日肝脏分泌胆汁约700-1000ML左右)。
  3)术后胆道出血: 是较常见的,其原因是胆管壁切开上血不好或炎性感染或胆汁腐蚀等因素所致.但主要表现为T管引流为血性胆汁.
  4)术后胆源性AP: 血、尿淀粉酶和影像检查可予鉴别.不应该是引流量增多为主.若是SAP导致的腹腔感染渗液,则前期应有较严重的腹部症状.可暂时不考虑.
   5) **S有可能：依据 : a 腹部术后，腹腔感染是应激因素；b 呼吸>28/min;    c 吸氧时PO2<80.25PO2;  d 无左心衰和慢性肺病.但不知Pao2/Fio2S是多少

    死亡原因: 感染中毒性休克.
                     **S也有可能

2.本病例处理过程中的不足之处，应从中吸取什么教训？
     好象对十二指肠漏的诊断不积极?；而诊断成立后手术 时间是否有点迟？？

应从中吸取什么教训？
  1）早期诊断、及时处理是治疗十二指肠漏的关键。腹部手术后病人十二指畅漏诊断困难，其原因是症状隐蔽，常被切口痛、术后发热、腹部不适所掩盖.如术后出现腹腔引流为胆汁样的液体，又不能用胆管漏来完全解释时应考虑十二指肠漏的可能性，此时应予相应的检查助诊，如B超、CT、消化道造影。      
   2）十二指肠漏一旦确诊，应根据不同的病因，局部病变的严重情况，漏口的大小和病人的全身状况而采用不同的方法。该病人引流量大，并有腹腔感染，是否该早期手术治疗？既可处理原发病灶，十二指肠引流减压，又可彻底清洗腹腔，保持腹腔充分引流，减轻腹腔感染。     
   3）关于   ‘ 腹腔引流液及胆汁回输入空肠造瘘管内’的问题是利于稳定内环境，有效防止电解质紊乱。但必须充分考虑 腹腔引流液及胆汁是否为感染体液，如果输入感染性体液，可能会造成或加重毒血症。


            以上为个人拙见，望同仁指导。

b****0

根据楼主所提供的资料我发表一下我的愚见。
       首先在术前的诊断上可以考虑有上消化道出血，因为病人的大便常规中OB（+），而且最可能是胆道出血。所以你们进行腹腔镜下行胆囊切除、胆总管切开取石、胆道探查及T管引流术不可取，应该行开腹手术安全些。
       其次，你们之所以出现术后十二指肠瘘也与你们手术有关，因为你术前的诊断很明确，也没有肠瘘的任何症状。应该是术中胆道器械取石戳伤十二指肠壁导致的，胆道手术（ercp）及胆道内镜(est)诊疗术并发医源性腹膜后十二指肠瘘，诊治困难，病死率高。当然也可能是其他原因引起，但腹膜后十二指肠瘘中医源性占80%，另外就你们所采取的措施来看也值得商榷？腹膜后十二指肠瘘的治疗：本病一旦确诊，应剖腹手术［1］。有学者指出，十二指肠瘘口旷置，最大限度减少消化液对破裂部位侵蚀、阻止蜂窝织炎发展、减少毒素吸收可以增加痊愈机会［2］。旷置方法大致有：胃部分切除、胃-空肠吻合；为缩短手术时间，以利危重患者承受此手术，可考虑胃十二指肠交界缝扎，胃-空肠缝合。而病人家属要求暂不手术也是你们没有意识到该病的后果！！！！！

l****n

这种病案怎么这样沉闷，腹部外科的高手们哪里去了？？

b****0

看了楼主的病例有以下看法：
      入院诊断没有意见，根据病史‘体征’辅助检查没有问题。欠缺：病史采集过程中消化溃疡病史是否询问，老年人的腹痛原因中心脏，肺脏也是必问内容。另外术前OB(+)是否有追查原因！ 术后肠漏是否与此有关系不好说啊。
      术中术后处理中：1）全麻打击＋老年人，早期是不是应该用些制酸药物防止应激。2）手术方式选择上开腹和腔镜是不是值得商榷。3）术中取石后探察通过十二指肠时候情况怎么样。4）引流每日1000ml以及性质都出现了异常，并有感染迹象术后第6天才处置？5）小肠漏保守治疗风险极大加上又是老年病人，我曾经有病人小肠漏整整37天才好那可是个壮年患者。6）二次手术是在小肠漏后修补，但是长时间小肠漏后病人全身状况实在堪尤。7）死亡原因我比较倾向**S。
     关键：小肠漏原因是DU造成还是手术操作不好说。术前没发现DU是没办法的，但是OB(+)原因的追查，手术方式的选择（年龄！），术后的处理都有些可以商榷的地方。当然我们是有点事后诸葛亮的感觉了，谢谢你的病例我会好好记住的。

                                                      低分会员,言之有理,加分鼓励!---梦无痕

[ 本帖最后由 梦无痕 于 2006-9-30 20:37 编辑 ]