【讨论】阑尾黏液囊肿并发回盲部癌1例

二****了

该病例属于手术前误珍，值得借鉴。特提出希望大家讨论！（编辑：悬壶）
　1  病历摘要


    患者，男，73岁。因“右下腹痛3天”入院，发病后纳差，恶心无呕吐，无发热，大便稀薄，每天2～3次。村医给予**、服药治疗，未见好转，来我院就诊。既往体健，3年前以同样症状发生过2次，均治愈。


    体格检查：意识清，皮肤巩膜无黄染及出血点，腹部平坦，右下腹可触及一4cm×4cm大小肿块，压痛，表面光滑，边界清楚，活动度小，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，未闻及气过水声，腰大肌试验（＋），结肠冲气试验（－）。腹部X线平片及胸片均未见异常。B超示：右下腹回盲部可探及一3.5cm×4cm肿物。肿物中间有少量液体。空腹血糖5.7mmol/L，WBC 1.1×109/L，RBC 4.2×109/L，L 0.25，N 0.75，尿常规（－）。心电图正常。诊断为慢性阑尾炎。


    在连续硬膜外麻醉下，于右下腹经腹直肌外缘探查切口，行阑尾切除术。打开腹腔，见阑尾似链球，阑尾长约4cm，尖端呈乒乓球状膨大，囊感，与周围组织粘连，回盲部可触及1cm×0.5cm大小结节，回盲部肠系膜有3个黄豆大小肿大的淋巴结，钝性分离，分别结扎系膜残端，切除阑尾，结扎缝合阑尾


    残端，关腹，手术结束。术后解剖肿大的阑尾，阑尾腔闭塞，内有大量黏液。术后病理诊断：阑尾黏液腺癌并发感染。


    术后4个月，患者感右下腹隐痛，再度就诊，在右下腹触及一鸡蛋大小肿物，锁骨部淋巴结无肿大，右腹股沟部可触及单个肿大的淋巴结，诊断：回盲部肿瘤。再次行剖腹探查术，发现回盲部有一4cm×4cm大小肿块，质硬脆，触及出血，与周围组织粘连，诊断为：回盲部癌。行回盲部右半结肠部分切除术，空肠横结肠端侧吻合术。术后病理诊断：回盲部黏液腺癌。


    2  讨论


    阑尾黏液囊肿可能是一种低度黏液腺癌［1］，阑尾囊肿破裂、脱落的癌细胞可种植在腹腔腹膜，而使腹腔其他脏器和腹膜发生恶变。阑尾黏液囊肿多为先天性［2］，阑尾与盲肠不通，分泌的黏液不能顺利排入盲肠，致使阑尾肿胀增粗，临床较少见，恶变率高，治疗以手术切除回盲部或右半结肠为首选。


    ［参考文献］


    1  黄家驷.外科学，第4版.北京：人民卫生出版社，1988，971-972.


    2  张庆永.阑尾粘液囊肿一例.河北医科大学学报，1999，20（1）:18.

皓**空

未遇倒过这样的病例。谢谢提供，长见事了

梦*痕

转个资料给大家,共同学习了:

        阑尾肿瘤临床上较少见，术前诊断较困难。

        阑尾粘液肿瘤:

        诊断 阑尾良性肿瘤中阑尾粘液性肿瘤较多见，但术前很难诊断清楚，诊断要点为:（1）长时间的慢性非转移性右下腹痛痛;（2）有时右下腹可触及表面光滑、边界较清楚，有一定移动性的腹部包块;（3）钡灌肠可见盲肠末端有界限锐利的圆弧压迹;（4）B超可见右下腹有液性包块暗区，暗区随**移动可变动。

        并发症 常见的并发症为:（1）囊肿破溃、腹腔种植;（2）囊肿引起肠扭转致肠梗阻;（3）恶变为粘液腺癌。

        治疗 对阑尾良性肿瘤治疗原则是切除阑尾及肿瘤、在阑尾囊肿术中要遵循无瘤观念，严防囊液渗入腹腔而种植，对囊肿较大有可能恶变的要行回盲部切除或右半结肠切除，以达到根治目的，如有腹腔种植可行化疗，但效果并不理想。


       阑尾类癌:

        诊断 阑尾类癌是阑尾最常见的恶性肿瘤，人体的二分之一的类癌发生在阑尾，术前诊断极为困难，很少出现类癌综合征，若出现此征时肿瘤已有广泛转移，类癌常并发急性阑尾炎，其原因有:（1）肿瘤生长使阑尾管腔狭窄、闭塞、引起梗阻继发感染。（2）肿瘤使阑尾扭曲粘连。（3）侵犯或肿块压迫导致阑尾血供和淋巴循环受阻。（4）根部肿瘤引起肠腔梗阻导致阑尾炎。其影像学特点与慢性阑尾炎相似。①阑尾显影粗细不均，外观粗糙不光滑，僵硬变形。②阑尾显影呈扭曲状，位置固定，移动受限。③阑尾部分或完全不显影，阑尾类癌与阑尾炎极易混淆，因此手术中不能 仅仅满足于阑尾炎的诊断，应仔细探查，切除标本常规送病理检查，如术中触及阑尾肿物应行快速切片检查，以便选择合适的手术方式。

       治疗 根据阑尾类癌的部位 根据浸润范围不同，决定不同的手术方式，尖端类癌仅行阑尾单纯切除，中下端病变应行回盲部切除。如有下列情况应行典型右半结肠切除:（1）肿瘤>2cm。（2）肿瘤位于阑尾基底部。（3）肿瘤侵犯浆膜、淋巴结或阑尾系膜。（4）混合性类癌（即腺类癌）或合并粘液囊肿。


        阑尾腺癌:

        诊断诊断要点:（1）原发性阑尾粘液腺癌的高发年龄在40岁以上，（2）右下腹长期隐痛、腹泻、经消炎对症治疗不见根本好转，又无明显加重者;（3）右下腹触痛及无痛性包块，经消炎治疗后肿块不能完全消散或有增大;（4）虽有右下腹包块，但无恶液质或突然并发急性阑尾炎的表现。X线特点:（1）盲肠内侧壁可有不规则充盈缺损或回肠末端和盲肠内侧壁间距增宽;（2）盲肠内侧壁充盈缺损基底部与盲肠壁形成锐角，表示癌从阑尾根部长入盲肠腔内。B超提示右下腹实性包块排除右侧输卵管和卵巢病变，应想到阑尾粘液腺癌的可能，术前诊断如难以确诊，手术探查是明确诊断的必要手段，如术中发现实性包块浸润性生长，呈灰白色，则应考虑为腺癌，手术中要行切片检查。若阑尾切除后形成瘘管，长期不愈合者，也应考虑腺癌可能。

        治疗 应以回盲部或右半结肠切除为主，术后辅以化疗等，如不能早期诊断及时治疗则预后不良。阑尾肿瘤，术前多不能明确诊断，认为有反复右下腹痛的病人，尤其40岁以上的患者应提高警惕，强调观察随诊，对治疗后腹痛不完全缓解、右下腹包块不消失者，应及早做钡灌肠、纤维结肠镜等一些辅助检查，必要时开腹探查，以利早期确诊。治疗上，术中应仔细观察阑尾形态、质地及与周围脏器的关系等，有异常者要做术中冰冻切片检查，如果发现恶性肿瘤细胞应行回盲部切除或右半结肠切除术。

[ 本帖最后由 梦无痕 于 2006-9-26 19:05 编辑 ]