儿童喉腔异物误诊原因分析

学**境

青岛医学院附属医院[266003]  孙文海  刘华敏  孙文荧



呼吸道异物是小儿耳鼻咽喉科常见急症，也是6岁以下儿童意外死亡最常见原因之一[1]。尤其是嵌顿干喉腔的异物，虽然其发生率低，但更具危险性，如抢救不及时或处理不当，容易导致窒息，甚至死亡。我院1982～1994年间共收治儿童喉腔异物19例，其中4例有明显院外误诊史，现将其误诊原因分析如下。



病例资料



例1：男，1岁。半个月前出现声音嘶哑、憋气，在当地医院诊为急性喉炎，静滴青霉素10余天，症状无好转，且呼吸困难症状加重，急转我院。追问病史，患儿发病前曾食鸡蛋，但有否异物吸入史不详。查体：意识清楚，口唇轻度紫绀，吸气困难并伴有吸气性喉鸣。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。疑诊喉腔异物，行支气管镜检查。全麻下用麻醉用喉镜挑起会厌，发现有一异物呈前后位嵌顿于声门。声襞及喉室粘膜水肿，襞裂间有肉芽增生。取出异物为鸡蛋皮。支气管镜下检查气管及左、右支气管未见异常。术后抗感染治疗，痊愈出院。



例2：女，6岁。2年前患儿吃鱼时曾被鱼刺卡住，以后出现咳嗽、憋气，时有声音嘶哑，抗感染治疗好转，停药后症状复发。近日憋气加重转入我院。查体：患儿面色青紫，吸气时有明显喉鸣音，Ⅲ度呼吸困难，听诊双肺呼吸音对称，无干湿性啰音。入院诊断：声门下异物。全麻下行异物取出术，麻醉后用直接喉镜暴露喉腔，见声门下有一黑色瓜子皮样异物，声带红肿。欲取异物时患儿出现窒息、紧急插入气管导管，经抢救呼吸恢复，相继行气管切开术，4天后行支气管镜检查，于左支气管内取出异物，为葵花子壳。



例3：女，1岁。2个月前患儿误咽鱼刺后呛咳，短时内症状消失，后出现发热、咳喘，在外院以气管炎住院治疗无好转。2天前患儿突然咳喘加重，并出现声嘶，以喉腔异物收入我院。查体：I度吸气性呼吸困难，口唇略紫绀，双肺呼吸音对称，但明显减低。全麻下行支气管镜检查，见声门下有异物，取出为鱼刺，声门下水肿明显，气管镜不能通过。抗感染治疗4天后再次行支气管镜检查，未见异物，痊愈出院。



例4：男，6岁。1个月前食鱼时突然呛咳、憋气，数分钟后症状缓解。后反复阵发性呛咳，活动后有轻度呼吸困难。当地医院诊为“气管炎”，抗感染治疗后症状缓解，停药后症状复现，反复数次后来我院就诊。查体：呼吸平稳，深吸气时有轻度喉鸣音，无声音嘶哑、紫绀及三凹征。双肺呼吸音清且对称，无干湿性啰音。全麻下行直接喉镜检查，见异物位于声门下，为鱼刺，局部肉芽增生，试取未成功，掉入气管内，改用支气管镜取出。



误诊原因分析



一、异物吸入史不清。明确的异物吸入史是诊断喉腔异物的关键。患儿往往是在口中含物时嘻笑或哭闹后发病，出现剧烈的咳嗽、憋气。如异物较大或嵌顿于声门，可引起急性喉梗阻症状，甚至窒息。较小的异物（如鱼刺等）一旦固定，短时内可无症状。由于异物的**或继发感染，喉腔粘膜水肿，才出现声音嘶哑、吸气性喉鸣等。如异物吸入史明确，诊断喉腔异物多无困难，异物吸入史不清者，临床容易误诊。周洪根[2]等分析了156例小儿气管异物，其中32%患儿家长否认有异物吸入史，使得有些患儿咳嗽数月仍在内科治疗。本文有2例因吸入鱼刺后症状不典型而误诊。有2例异物吸入史不清，其中例2虽然有吃鱼时曾被卡住的病史，但取的异物却为葵花子皮，何时吸入家长仍不清楚。由于吸入异物**呼吸道粘膜引起剧烈咳嗽，使部分患儿面部及上胸部皮肤出现针尖大小的出血点。因此，对异物史不明确的患儿，如出现上述体征，对诊断喉腔异物具有一定的参考价值[2]。



二、不做喉腔检查或喉腔暴露困难。喉腔部位深在，检查时需有一定的条件和患者的配合。一般通过间接喉镜检查来确定有无喉腔异物有相当大的困难，又不适用于小儿，直接喉镜检查对于有呼吸困难的患儿有发生窒息的危险。而小儿急性喉梗阻又多为非特异性炎症所引起。因此，一些学者认为，除有特异性感染，异物或肿瘤可疑者外，没有必要常规施行喉镜检查了。所以对临床上无明确的异物吸入史者，医生也不做进一步检查，而单凭临床症状诊断为喉炎或气管炎，这就容易导致误诊。



三、声门下区异物临床症状不典型。喉腔分声门上区、声门区及声门下区，异物嵌顿于声门区，临床症状明显，容易引起患儿家长及临床医生的注意。而声门下区异物，特别是细小的异物如鱼刺等，喉梗阻症状多不明显，往往是在合并感染后才有症状，临床上易被忽视。



四、抗感染治疗有效造成假象。儿童喉腔狭小，粘膜下淋巴组织丰富，组织疏松，异物**或合并感染后容易引起肿胀，出现或加重喉梗阻症状。采用抗生素和激素治疗后症状可以得到不同程度的缓解，因而容易使临床医生产生错觉。但由于病因未除，停药后，症状会再度出现或加重。故如出现病情反复时，应考虑喉腔异物。

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1.喉异物

　　常见于小儿及年事已高的老人，小儿的喉异物多发生在进食时突然哭笑的瞬间，由于啼哭或大笑后，有一次补偿性深吸气动作，易把口中的食物(或玩具)吸人气道或嵌顿于喉部；年事已高的老人，多数有不同程度的心、脑血管疾病，牙齿咀嚼功能较差、咽喉感觉较迟钝、吞咽呼吸动作不够协调，容易引起误吸，特别在吃软糖、年糕等团块食物时更易发生。异物嵌顿于喉部产生喉痉挛，病情十分危险，往往来不及到医院已窒息死亡，必须立即就地抢救。具体方法是将患者取仰卧位，抢救者用右手掌或四指并拢在患者上腹部向内上方推压，迫使横隔上抬，以增加胸腔及气管内压力，促使嵌顿于喉部的异物排至口中，这样反复数次，多数可以起死回生。

2.气管异物

　　多数见于小儿吸人较大的异物堵于总气管，使通气受阻而发生窒息。豆类等异物吸人后，起初患者可能仅有轻度呼吸困难，稍久后因物膨胀，堵塞加重而呼吸困难随之增剧，必须立即去医院治疗。

3.食管异物

　　食管异物的最大危险，常见于下列两种情况：
　　(l).小儿咽下球形异物如山核桃、球形德果或玩具梗阻于食管，因为食管的前壁即为气管的后壁(缺乏软骨组织)，故异物可通过食管前壁压痹气管腔而发生呼吸道梗阻；如不及时抢救，亦可很快窒息死亡。抢救的唯一办法是在食管镜下将异物推入胃内。
　　(2).鱼刺、禽类骨片或假牙等嵌顿于食管第二狭窄处，刺破主动脉弓引起大出血死亡，这在国内外均有不少报道。应该提醒的是 在发生异物梗阻后不可用饭团或团块食物强行吞咽，以免发生危险，必须及时到医院取出异物。
　　预防气管或食管异物主要是针对上述各种引发原因采取防范措施，如不要给末长好牙齿的小儿进食花生、瓜子及豆类食物；吃饭 时不要狠吞虎咽，不谈笑哭闹，教育儿童不要把玩具放在口中；照顾好年事已高的老人，松动假牙应及时修复，吃团块食物时宜切成小块，细嚼慢咽。万一发生异物，除喉部阻塞性异物应立即按上述方法就地抢救外，其余均应及早去医院诊治。

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谢谢分享，深有感触。最近我们科也收了一个食管异物引起喉部水肿，被院外诊断为喘息性支气管炎而到我科住院的病人，后详细询问病史后请五官科会诊证实为食管异物，由于水肿太明显最后死亡。