【有奖病案讨论】猜下什么原因致病的，怎么治疗（1周公布答案）

凌*枫

患者,女,84岁,



因"胸闷,胸痛，气喘十月,加重二月"入院.患者十月前于正常体力活动下出现胸闷,胸痛，气喘,常有咳嗽,咯大量棕红色脓痰，间有血痰,夜间可平卧入睡,与当地诊所诊治(具体不祥),症状略有好转。二月前患者于轻度体力劳动后觉胸痛,气喘明显,伴心悸,并不能平卧入睡,于当地医院就诊,拟诊为"冠心病,右侧渗出性胸膜炎,肺部感染",给予改善心功能,抗感染等治疗,症状未见好转.病程中无畏寒发热,无盗汗,未咳粉红色泡沫痰。
查体:T.37.7  P.90  R18  Bp110/70 神清,消瘦贫血貌,脊柱明显后凸,抬入病房,平卧位,口唇轻度紫绀,颈静脉怒张,肝颈回流征(阳性),右下胸呼吸运动减弱，肝区肋间隙肿胀或压痛，右肺下部叩诊呈浊、实音，右肺扣诊浊音介于锁骨中线,腋中线,肩胛线第4,6,8肋间隙,左肺于第5,7,9肋间,两上肺呼吸音粗,,可闻及少许湿啰音,右下肺呼吸音消失.心浊音界扩大,心律:90次/分,律不齐,可闻及早搏3~4次/分,心音有力,P2>A2,腹(-),双下肢可凹性水肿。
辅助检查:

         B超：右侧肺部大量胸水，全心扩张，主动脉瓣重度返流，二尖瓣，三尖瓣中度返流，左室收缩及舒张功能下降。
         CT:右侧胸腔积液，右中叶炎症？主动脉钙化。
         胸片:肺心病，右侧胸水，两下肺水肿(间质性)？
         EKG:1.窦性心律，2.左前分支传导阻滞，3.频发房早，4.偶发室早。
         血Rt:Hb.109g/l,RBC.3.53*10,WBC.4.5*10,分类正常,BPC正常,血沉.4mm/l。

         尿Rt:WBC.2~3/HP,上皮C.++,余正常.粪Rt(01-13):正常。
         血生化正常:肝功能:白蛋白.33.8g/l,余正常.血脂,电解质,心肌酶谱.正常。
         胸水全套:Rt:颜色黄,无薄膜,无凝块,无沉定,清,李凡他试验.(_),比重.1.015,细胞计数>380*106/l,单核.0.71,多核.0.29。
                        生化:总蛋白.28.6g/l,GLU.7.29mmol/l,LDH.100u/l,Cl-.94.2mmol/l。           间接血凝（IHA）实验+
                        
                        培养 ：(-)

                      胸水可见阿米巴滋养体。
                        CEA：4.60。
                        镜检：镜下见大量淋巴球及较少的中性球，脱落间质C，另见成团或散在裸核C，核大，浓染，有变性，恶性C可疑。
         痰找抗酸杆菌：未见。

请大家讨论下这个经典的病历啊主要诊断和治疗，请加密到200啊
正确答案：1肺阿米巴病合并感染

        2肺心病心功能3级

        3右侧胸腔积液
概述
肺和胸膜阿米巴病是由于肠道溶组织阿米巴感染后侵及肺和胸膜所致。在肠外阿米巴病中，其发病率仅次于肝脏，常在阿米巴肝脓肿时累及肺和胸膜。
临床表现
1.畏寒、发热、乏力、咳嗽、胸痛、盗 、食欲不振。 2.消瘦、贫血和水肿。 3.咯大量棕红色脓痰，血痰或大咯血。 4.呼吸困难。 5.右下胸呼吸运动减弱，肝区肋间隙肿胀或压痛，右肺下部叩诊呈浊、实音，呼吸音减弱或有罗音，胸腔积液等体征。 6.合并肝脓肿者，触及肝肿大且有压痛。 7.慢性患者可见杵状指、趾。
诊断依据
1.多继发于肝阿米巴病。有发热、咳嗽，咯大量棕红色脓痰及胸痛等症状。病变部位叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失，或有湿啰音。 2.有胸膜炎时，胸液呈棕红色脓液。痰或胸液内找到阿米巴滋养体者可确诊。 3.胸部Ｘ线检查阿米巴肺脓肿可见大片实变，可有空洞。侵犯胸膜时发生液气胸。横膈抬高。病变以右下肺多见。 4.有条件者可作血清学检查，间接血凝（IHA）或间接荧光抗体（IFA）试验阳性；或酶联免疫吸附试验（ELISA）阳性有一定诊断意义。 5.经抗阿米巴药物诊断性治疗有明显效果。
治疗原则
1.病原治疗。 2.胸腔穿刺引流。 3.合并细菌感染者抗生素治疗。 4.对症支持治疗。

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-10-3 08:39 编辑 ]

开**医

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t****n

一、诊断：
1、阿米巴肝脓疡
2、肝-肺-支气管漏
3、继发性胸膜炎（肝脓疡继发）
4、冠心、肺心、全心衰
5、左前半、频发房早、偶发性室早

二、诊断依据：
1、患者女，84岁
2、活动出现胸闷、胸痛、气喘、夜间不能平卧。
3、咳嗽咯大量棕红色痰。
4、查体:T.37.7  P.90  R18  Bp110/70 神清,消瘦贫血貌,脊柱明显后凸,抬入病房,平卧位,口唇轻度紫绀,颈静脉怒张,肝颈回流征(阳性),右下胸呼吸运动减弱，肝区肋间隙肿胀或压痛，右肺下部叩诊呈浊、实音，右肺扣诊浊音介于锁骨中线,腋中线,肩胛线第4,6,8肋间隙,左肺于第5,7,9肋间,两上肺呼吸音粗,,可闻及少许湿啰音,右下肺呼吸音消失.心浊音界扩大,心律:90次/分,律不齐,可闻及早搏3~4次/分,心音有力,P2>A2,腹(-),双下肢可凹性水肿。
5、辅助检查:
1）B超：右侧肺部大量胸水，全心扩张，主动脉瓣重度返流，二尖瓣，三尖瓣中度返流，左室收缩及舒张功能下降。
6）CT:右侧胸腔积液，右中叶炎症？主动脉钙化。
7）胸片:肺心病，右侧胸水，两下肺水肿(间质性)？
8）EKG:1.窦性心律，2.左前分支传导阻滞，3.频发房早，4.偶发室早。
9）化验检查：血Rt:Hb.109g/l,RBC.3.53*10,WBC.4.5*10,分类正常,BPC正常,血沉.4mm/l。
    尿Rt:WBC.2~3/HP,上皮C.++,余正常.粪Rt(01-13):正常。
    血生化正常:肝功能:白蛋白.33.8g/l,余正常.血脂,电解质,心肌酶谱.正常。
    胸水全套:Rt:颜色黄,无薄膜,无凝块,无沉定,清,李凡他试验.(—),比重.1.015,细胞计数>380*106/l,单核.0.71,多核.0.29。
  生化:总蛋白.28.6g/l,GLU.7.29mmol/l,LDH.100u/l,Cl-.94.2mmol/l。间接血凝（IHA）实验+
   胸水培养 (-)，胸水可见阿米巴滋养体。CEA：4.60。
   胸水镜检：镜下见大量淋巴球及较少的中性球，脱落间质C，另见成团或散在裸核C，核大，浓染，有变性，恶性C可疑。
   痰找抗酸杆菌：未见。

三、进一步检查:痰找阿米巴原虫、血常规、粪便检查找阿米巴原虫、肝穿刺液检查找阿米巴原虫、阿米巴血清学检查、Ｂ超检查。

四、治疗：
１、抗阿米巴药物治疗。
２、肝穿刺引流。
３、抗生素治疗：对有继发细菌感染者应选用致病菌敏的抗菌药物。
４、外科治疗：内科治疗疗效欠佳者或肝脓疡穿破引起化脓性腹膜炎。
５、心肺疾病：作相应处理。
６、对症、营养、支持等治疗

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-10-3 08:39 编辑 ]

永***会

诊断：1、阿米巴原虫性肺炎、胸膜炎、胸腔积液
           2、肺心病（心衰3度）
           3、冠心病
           4、心律失常：房早、室早、左前分支传导阻止
治疗：甲硝唑抗原虫、纠正心衰、抗心律失常、注意水电及酸碱平衡。

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-10-3 08:40 编辑 ]

9****9

诊断：阿米巴肝脓肿，继发肺脓肿。
冠心病合并肺心病，全心衰竭，右侧胸腔积液，不除外恶性积液。其余诊断上就能看出来的诊断不写了。
诊断依据：1.女,84岁,
2."胸闷,胸痛，气喘十月,加重二月"入院，咳嗽,咯大量棕红色脓痰
3.查体:T.37.7  消瘦贫血貌,脊柱明显后凸,口唇轻度紫绀,颈静脉怒张,肝颈回流征(阳性),右下胸呼吸运动减弱，肝区肋间隙肿胀或压痛，右肺下部叩诊呈浊、实音，右肺扣诊浊音介于锁骨中线,腋中线,肩胛线第4,6,8肋间隙,左肺于第5,7,9肋间,两上肺呼吸音粗,,可闻及少许湿啰音,右下肺呼吸音消失.心浊音界扩大,心律:90次/分,律不齐,可闻及早搏3~4次/分,心音有力,P2>A2,双下肢可凹性水肿
4.辅助检查:
  B超及 CT， EKG， 胸片所见 血Rt
白蛋白.33.8g/l,胸水全套:Rt:颜色黄,无薄膜,无凝块,无沉定,清,李凡他试验.(_),比重.1.015,细胞计数>380*106/l,单核.0.71,多核.0.29。
生化:总蛋白.28.6g/l,GLU.7.29mmol/l,LDH.100u/l,Cl-.94.2mmol/l。           间接血凝（IHA）实验+
胸水可见阿米巴滋养体。
镜检：镜下见大量淋巴球及较少的中性球，脱落间质C，另见成团或散在裸核C，核大，浓染，有变性，恶性C可疑。
     治疗： 1.完善检查，腹部超声，肿瘤标记物。
2.抗阿米巴治疗，首选甲硝唑，替硝唑。  
3.纠正心衰，可以应用血管扩张剂，如利喜定。洋地黄慎用。可以应用少量利尿剂。同时加用ACEI,根据情况加用B受体阻滞剂。
4.对症支持治疗
5.病人年龄大，合并多种疾病，向家属交待病情，这一条很重要.

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-10-3 08:40 编辑 ]

l****5

1.诊断:肺.胸膜阿米巴病及低蛋白血症
2.治疗:首先甲硝唑口服或静脉点滴,10日为一个疗程,白蛋白静脉点滴.酌情用点利尿剂.以观后效.

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-10-3 08:41 编辑 ]

q****h

肺炎克雷柏杆菌引起多脏器损害

c***s

诊断：1．阿米巴原虫性肺炎、胸膜炎、右侧胸腔积液
　　　2．冠心病，肺心病，全心功能不全，心功能３级
　　　3．心律失常，左前分支传导阻滞，房早，室早 　
诊断依据：女，84岁，因“胸闷，胸痛，气喘十月，加重二月”入院.
　　　　患者十月前于正常体力活动下出现胸闷,胸痛，气喘，常有咳嗽，咯大量棕红色脓痰，间有血痰,夜间可平卧入睡，二月前患者于轻度体力劳动后觉胸痛，气喘明显，伴心悸，并不能平卧入睡；
　　　查体: 神清,消瘦贫血貌，脊柱明显后凸,抬入病房，口唇轻度紫绀，颈静脉怒张，肝颈回流征(＋)，右下胸呼吸运动减弱，肝区肋间隙肿胀或压痛，右肺下部叩诊呈浊、实音，右肺扣诊浊音介于锁骨中线，腋中线，肩胛线第4、6、8肋间隙，左肺于第5、7、9肋间，两上肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，右下肺呼吸音消失，心浊音界扩大，律不齐,可闻及早搏3~4次/分，心音有力，P2>A2，双下肢可凹性水肿。
  辅助检查：
　　B超：右侧肺部大量胸水，全心扩张，主动脉瓣重度返流，二尖瓣，三尖瓣中度返流，左室收缩及舒张功能下降。
         CT:右侧胸腔积液，右中叶炎症？主动脉钙化。
         胸片:肺心病，右侧胸水，两下肺水肿(间质性)？
         EKG:1.窦性心律，2.左前分支传导阻滞，3.频发房早，4.偶发室早。
         血Rt:Hb.109g/l,RBC.3.53*10,WBC.4.5*10,分类正常,BPC正常,血沉.4mm/l。
　　尿Rt:WBC.2~3/HP,上皮C.++,余正常.粪Rt(01-13):正常。
         血生化正常:肝功能:白蛋白.33.8g/l,余正常.血脂,电解质,心肌酶谱.正常。
         胸水全套:Rt:颜色黄,无薄膜,无凝块,无沉定,清,李凡他试验.(_),比重.1.015,细胞计数>380*106/l,单核.0.71,多核.0.29。
        生化:总蛋白.28.6g/l,GLU.7.29mmol/l,LDH.100u/l,Cl-.94.2mmol/l。           间接血凝（IHA）实验+　培养 ：(-)
　　胸水可见阿米巴滋养体。
        CEA：4.60。
        镜检：镜下见大量淋巴球及较少的中性球，脱落间质C，另见成团或散在裸核C，核大，浓染，有变性，恶性C可疑。
         痰找抗酸杆菌：未见。
治疗原则：甲硝唑等抗阿米巴原虫治疗、纠正心衰、抗心律失常、对症、营养、支持等治

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-10-3 08:41 编辑 ]

冰**舰

诊断:胸膜,肺阿米巴病<合并肝脓肿>   冠心病    肺源性心脏病.
诊断依据:1,十月前正常劳动下出现胸闷胸痛,气喘,伴咳嗽及咯大量棕红色脓痰,间有血痰.2,两月前轻度劳动后觉胸痛,气喘伴心悸,不能平卧,3,消瘦贫血貌,脊柱后凸,口唇紫绀,颈静脉怒张,肝静脉回流征阳性右下胸呼吸运动减弱,肝区肋间隙肿胀压痛,右肺下叩诊浊实音等<<具体见上,不另作答>>关键是胸水可见阿米巴滋养体,
治疗:用氯喹或者甲硝唑对抗病原,做胸腔穿刺引流积液.考虑合并细菌感染应用光谱抗生素.利尿强心,抗心律失常,期于应对症支持治疗.

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-10-3 08:42 编辑 ]

赤**医

简单说一下。请同行指正！
考虑主要是脊柱导致的肺心病
印象：
肺心病
心功能3级
联合瓣膜病
胸膜炎
肺部感染
治疗主要措施：强效利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物（药物的选择就不展开说了）。
对症处理：如控制呼吸道感染，保持气道通畅等。
该患年纪大，心功能差，病情重且易反复。预后不良。

華*

病史特点： 1。患者,女,84岁, 2。因"胸闷,胸痛，气喘十月,加重二月"入院. 3。查体:T.37.7 P.90 R18 Bp110/70 神清,消瘦贫血貌,脊柱明显后凸,抬入病房,平卧位,口唇轻度紫绀,颈静脉怒张,肝颈回流征(阳性),右下胸呼吸运动减弱，肝区肋间隙肿胀或压痛，右肺下部叩诊呈浊、实音，右肺扣诊浊音介于锁骨中线,腋中线,肩胛线第4,6,8肋间隙,左肺于第5,7,9肋间,两上肺呼吸音粗,,可闻及少许湿啰音,右下肺呼吸音消失.心浊音界扩大,心律:90次/分,律不齐,可闻及早搏3~4次/分,心音有力,P2>A2,腹(-),双下肢可凹性水肿。 4。辅助检查: B超：右侧肺部大量胸水，全心扩张，主动脉瓣重度返流，二尖瓣，三尖瓣中度返流，左室收缩及舒张功能下降。CT:右侧胸腔积液，右中叶炎症？主动脉钙化。胸片:肺心病，右侧胸水，两下肺水肿(间质性)？ EKG:1.窦性心律，2.左前分支传导阻滞，3.频发房早，4.偶发室早。血Rt:Hb.109g/l,RBC.3.53*10,WBC.4.5*10,分类正常,BPC正常,血沉.4mm/l。尿Rt:WBC.2~3/HP,上皮C.++,余正常.粪Rt(01-13):正常。血生化正常:肝功能:白蛋白.33.8g/l,余正常.血脂,电解质,心肌酶谱.正常。胸水全套:Rt:颜色黄,无薄膜,无凝块,无沉定,清,李凡他试验.(_),比重.1.015,细胞计数>380*106/l,单核.0.71,多核.0.29。生化:总蛋白.28.6g/l,GLU.7.29mmol/l,LDH.100u/l,Cl-.94.2mmol/l。 间接血凝（IHA）实验+ 培养 ：(-） 胸水可见阿米巴滋养体。CEA：4.60。镜检：镜下见大量淋巴球及较少的中性球，脱落间质C，另见成团或散在裸核C，核大，浓染，有变性，恶性C可疑。痰找抗酸杆菌：未见诊断与鉴别： 1。慢性阻塞性肺疾病（克雷伯氏菌，真菌） 2。肺心病（右心衰）依据：老年女性患者，因“胸闷,胸痛，气喘十月,加重二月"入院，抬入病房,平卧位，口唇轻度紫绀,颈静脉怒张,肝颈回流征(阳性),右下胸呼吸运动减弱，肝区肋间隙肿胀或压痛，右肺下部叩诊呈浊、实音，右肺扣诊浊音介于锁骨中线,腋中线,肩胛线第4,6,8肋间隙,左肺于第5,7,9肋间,两上肺呼吸音粗,,可闻及少许湿啰音,右下肺呼吸音消失.心浊音界扩大,心律:90次/分,律不齐,可闻及早搏3~4次/分,心音有力,P2>A2,腹(-),双下肢可凹性水肿。从体征及检查结果漏出性胸水等可考虑系右心衰诊断明确，而患者病情长达十二月，胸水找到可疑细胞，肿癌基本不考虑，需多次反复查胸水。患者体征及结合心电图来看无明显冠状A血流动力学改变，只是房早及室早，也可推断考虑肺心病可能治疗：1吸氧抗炎 2补液纠酸强心扩管利尿输血管 3对症，胸穿

[ 本帖最后由 开心军医 于 2006-10-3 08:37 编辑 ]

Z****8

各位高论，为何不能一睹？
本人认为本病为胸膜间皮瘤合并多功能障碍。

开**医

答案解密，欢迎继续探讨。