复杂胫骨平台骨折手术入路的探讨

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方跃　池雷霆　王光林　杨天府    四川大学华西医院骨科
　胫骨平台骨折是临床常见的关节内骨折, 关节面得到满意的复位及下肢力线的维持是影响疗效的一个重要因素。复杂胫骨平台骨折常为高能量损伤,Schatzker 分型属Í 或Î 型骨折, 关节面破坏严重, 临床上常采用膝正中入路切开复位, 钢板螺钉内固定或有限切开复位, 外固定支架固定。采用单一切口行钢板螺丝钉的固定时, 由于手术显露广泛, 软组织损伤重,术后切口皮缘坏死、裂开, 切口感染, 骨折不愈合或骨感染时有发生[ 1 ]。我们于2003 年5 月～ 2004 年11 月,采用双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折24 例, 取得满意疗效。报告如下。
1　临床资料
1. 1　一般资料
本组24 例25 肢, 男16 例, 其中1 例为双侧; 女8 例。年龄21～ 65 岁, 平均40. 6 岁。左侧11 肢, 右侧14 肢, 均为闭合性骨折。按Schatzker 分类: Í 型14 肢,Î 型11 肢。致伤原因: 高处坠落伤10 例, 交通伤12 例,其他2 例。16 例伴有其他部位的合并伤, 其中多发肋骨骨折6 例, 颅脑外伤3 例, 肱骨上段骨折4 例, 尺、桡骨骨折2 例, 手外伤2 例, 骨盆骨折1 例, 髋臼骨折2 例, 踝部骨折3 例, 坐骨神经损伤1 例, 臂丛神经损伤1 例。24例患者均常规摄膝关节正、侧位X 线片, 18 例行三维CT 重建。患者受伤至手术时间6～ 15 d, 平均10. 4 d。
1. 2　手术方法
行硬膜外麻醉或全麻后取仰卧位, 常规使用气囊止血带, 术中保持患肢屈曲40～ 45°。
1. 2. 1　手术切口　均采用前外侧和后内侧双切口联合入路。前外侧切口: 起于髌骨外侧1～ 2 cm , 向远端延伸, 跨过Gerdy’s 结节至胫骨结节外侧1 cm 处, 切开髂胫束向远端延伸至前筋膜室, 显露胫骨平台外侧干骺端骨折线, 横行切开半月板下筋膜组织, 向上翻起半板, 牵引股骨, 显露外侧关节面; 后内侧切口: 沿胫骨内侧缘作纵行切口, 切开“鹅足”, 显露内后侧干骺端骨折线。两切口之间宽度不小于7 cm [ 2 ]。
1. 2. 2　固定方法　首先行后内侧入路, 采用6～ 8 孔O 1ö3 管型或重建钢板作有限内固定, 重建内侧平台的完整性。然后行前外侧入路, 显露外侧平台骨折线, 复位后行外侧平台AO 高尔夫钢板、T 型或L 型钢板固定, 塌陷的骨块撬拨复位后用1. 5 或2. 0mm 克氏针临时固定并植骨, 术中常规探查半月板和前、后交叉韧带。本组8 肢内、外侧半月板损伤, 均行一期修复, 未切除半月板, 无前、后交叉韧带断裂患者。所有患者均行植骨术, 自体髂骨植骨18 肢, 异体骨植骨7 肢, 植骨量5～ 25 g (由华西医院骨库提供)。术中C 臂X 线机确
认关节面平整后, 内、外侧切口均放置负压引流, 缝合切口。
1. 2. 3　术后评价与处理　术后通过X 线正、侧位片评估骨折复位及愈合情况。结果采用Rasm u ssen 膝关节功能评分法评估疗效, 评估内容包括膝关节屈、伸活动度, 疼痛, 行走能力, 膝关节稳定性等6 个方面, 累计得分27～ 30 分为优, 20～ 26 分为良, 10～ 19 分为可, 9 分以下为差。术后加压包扎3 d, 以减少关节腔积血及伤口肿胀, 冰敷切口, 抬高患肢, 5 d 行CPM 功能锻炼,并扶拐非负重行走, 8 周后扶拐部分负重, 12 周后完全负重直至骨折愈合。
1. 3　结果
本组25 肢均获随访, 随访时间12～ 23 个月, 平均15. 6 个月。术后骨折愈合时间6～ 9 个月, 平均7. 4 个月。其中2 肢因关节面粉碎严重而未达到解剖复位;1 肢因干骺端粉碎严重而未恢复下肢正常力线, 出现膝内翻; 3 肢出现伤口表皮坏死, 无骨外露, 经换药处理后愈合。疗效评定为优10 肢, 良8 肢, 可3 肢, 差4 肢,优良率72%。本组无神经血管损伤、深部感染、内固定松动及断裂等并发症发生。
2　典型病例
患者　男, 47 岁。因车祸伤致左膝疼痛、活动障碍6 h 入院。检查: 左膝轻度肿胀, 压痛, 屈膝活动受限。X 线片示左侧胫骨平台粉碎性骨折, 内、外侧髁分离移位, 以外侧为甚。外侧关节面塌陷。诊断为左侧胫骨平台粉碎性骨折, Schatzker 分型为Í 型。伤后7 d 双切口入路行左侧胫骨平台骨折切开复位, 术中见外侧平台分离移位, 折块劈裂, 外侧关节面塌陷, 撬拨复位后行同种异体骨植骨(植骨量约10 g)。T 型钢板内固定, 内侧关节面折块较大, 轻度向后移位, 重建钢板固定。术后3 d 指导患者行股四头肌舒缩运动, 5 d 后行CPM 功能锻炼。术后10 d 出院时关节屈伸活动接近90°。获随访12 个月, 术后6 个月骨折愈合, 8 个月功能情况良好
(图1、2) , Rasm u ssen 膝关节功能评分为优。
　
3　讨论
3. 1　切口选择对软组织保护的重要性
高能量损伤常导致复杂胫骨平台骨折(SchatzkerÍ、Î 型) , 又称为双髁胫骨平台骨折, 通常合并有严重软组织损伤。对复杂胫骨平台骨折手术入路的选择一直存在争议, 由于该类骨折为关节内骨折, 关节面能否复位及下肢力线的维持是影响疗效的一个重要因素。临床上常采用膝正中切口切开复位内固定, 以获得满意的关节面复位和骨折的稳定性。由于胫骨上段特殊的解剖学特性, 广泛的软组织切开容易增加术后伤口感染的机会, 皮肤张力过大造成伤口裂开、皮缘坏死,影响骨折愈合, 最严重的后果是继发骨髓炎, 甚至造成截肢等。Moo re 等(1987) 报道双钢板治疗胫骨平台双髁骨折, 采用膝正中入路, 23% 患者出现深部感染,25% 的患者合并浅表伤口的感染, 但未阐明伤后到手术的时间, 他们认为广泛的软组织显露会加重局部软组织的损伤。由于创伤所致的皮肤及软组织在切开复位内固定术后有较高的并发症, 复杂胫骨平台骨折难以获得稳定的固定[ 3 ]。所以在治疗决策上, 应重视对局部软组织的评估, 治疗的概念由AO 的坚强内固定, 逐渐演变到BO 的生物学固定。众多学者尝试有限内固定辅以单边外固定支架, 或Hyb rid 外固定支架等。通过有限切开复位恢复关节面平整, 采用软骨下空心螺钉或克氏针固定, 外固定支架维持力线。尽管与切开复位内固定比较, 术后切口感染率有所降低, 但仍有10%～ 15% 的感染率[ 426 ]。虽然该治疗方法与膝正中入路双钢板固定比较显著降低了深部感染的并发症, 但间接复位技术和经皮螺钉内固定技术不能准确复位关节软骨面, 特别是在关节面塌陷的患者, 可残留关节软骨面的不平整, 最终导致创伤性骨关节炎和关节功能障碍[ 7 ]。双切口入路的优势在于间接复位困难的情况下可以获得内、外侧平台更加准确的复位, 而且对胫骨近端前内侧覆盖的软组织影响较小。从复杂胫骨平台骨折的受伤机制分析, 外侧平台关节塌陷和粉碎程度较为
严重, 前外侧切口可以复位和稳定骨折; 当内侧平台骨折时, 由于剪切力的作用, 通常骨折块整体向后移位,关节面粉碎程度并不严重, 内侧间接复位能够很好的维持关节面的复位和稳定。Barei 等[ 8 ]临床研究表明:采用双切口入路治疗复杂胫骨平台骨折, 62% 的患者
影像学评估关节复位后间隙< 2 mm , 95%的患者< 5 mm , 超过95% 的患者冠状面的复位非常满意,避免了常见对位不良的并发症——膝内翻畸形。
3. 2　手术方式对关节面复位和骨折稳定的重要性
决定胫骨平台治疗的预后有以下4 个方面: ①关节面压缩的程度; ②内、外侧髁骨折线分离和移位的程度; ③干骺端粉碎和分离的程度; ④是否有完整的软组织覆盖[ 9 ]。关节内手术治疗的目的是解剖复位关节软骨面、重建关节面的平整、恢复下肢力线、早期功能锻
炼及避免术后并发症, 这对于胫骨平台的高能量损伤尤其重要[ 10 ]。A li 等[ 3 ]研究表明, 双钢板固定和环形外固定支架对骨折的稳定具有相同的生物力学特性, 同时认为关节内骨折的愈合需充分的骨折固定和准确的关节面复位, 疗效与手术时机、术者的经验及手术方式有关。Ho rw itz 等[ 11 ]体外生物力学测试认为, 单纯外侧支撑钢板的强度不能满足复杂胫骨平台的内固定需要, 外侧支撑钢板和内侧抗滑钢板与传统双钢板固定的生物力学研究比较无统计学差异。但双切口入路减少了术后并发症, 内侧抗滑钢板避免了过多的软组织剥离, 保护了局部骨与软组织的血供。
        胫骨平台的高能量损伤常造成关节面塌陷, 内外侧髁分离和干骺端骨折, 关节面的复位和稳定的内固定可允许早期功能活动。此外关节的解剖复位, 下肢力线的维持对改善膝关节功能具有极其重要的作用。Kum ar 等[ 7 ]的临床研究显示, 关节面复位满意者术后
功能恢复良好, 关节面复位差者则短期内出现功能障碍, 远期易继发创伤性骨关节炎。葛志斌等[ 12 ]采用重组合异种骨植骨治疗胫骨平台关节面的塌陷, 收到较好的临床疗效, 同时认为关节面塌陷后能否复位、是否稳定是预防创伤性骨关节炎的关键。Honkonen[ 13 ]认
为骨折的类型与预后有直接的关系, 内侧髁骨折块比外侧髁复位后容易再移位, 而且膝内翻畸形的长期随访结果表明其功能较膝外翻差, 所以内侧骨折块的复位和稳定在高能量胫骨平台骨折的治疗中显得尤其重要。
        近年来微创内固定系统( less invasivestab ilizat ion system s,L ISS) 钢板也用于复杂胫骨平台骨折的治疗, 体外的生物力学研究认为,L ISS 钢板的固定强度可维持复杂胫骨平台骨折的内固定需要[ 14 ];但Go sling 等[ 15 ]临床研究表明,L ISS 钢板不能完全稳定关节间骨块, 单纯外侧固定可以发生内固定失效, 特别是内侧髁后移。因此, 外侧固定必须结合内侧固定以稳定内侧髁骨块, 内侧髁骨块的稳定有助于术后早期功能活动。
          本组24 例患者均采用双切口入路, 可以在直视下复位关节软骨面, 特别是关节面粉碎严重的患者。双钢板支撑固定, 提供了骨折愈合所需要的稳定性, 后内侧的抗滑钢板保护了胫前内侧的软组织, 降低了术后并发症的发生, 优良率72% , 是一种较好的治疗胫骨平台:lol::lol:骨折的手术入路和方法。