请大家帮忙分析一个病历

n****p

女 68岁 偏胖 尿频 尿急伴发热 纳差十余天 加重3天 偶伴尿道烧灼感 无尿痛 血尿 腰困等 尿量正常 体温最高39度 伴食欲不振 全身乏力 精神差
36年前患肺结核 已治愈 42岁时因子宫肌瘤行子宫全切术 6年前起患2型糖尿病 口服格列齐特控制尚可 4年前因心梗型心脏冠脉搭桥术 恢复好
查体：每日午后低热36.8~38.7度之间 血压135/70mmHg 颜面及双下肢轻微浮肿 右肺呼吸音稍粗 心界向左扩大 双肾区轻压痛（+） 扣击痛（+-）
血象：WBC 1万1千8/L 中性0.806 HGB106g/L 尿常规(-) 血沉:118mm/h 肝功:GGT 207u/L 余(-) 肾功(-) 尿培养(-) 尿抗酸杆菌(-) 尿脱落细胞(-) 甲胎蛋白(-) 癌胚抗原(-) 胸部CT:左肺上叶钙化点 右前胸壁胸膜钙化 B超:轻度脂肪肝 余(-) 心脏彩超:左心扩大
诊断:1.急性肾盂肾炎 2.2型糖尿病 3.心脏搭桥术后
已抗炎对症治疗5天 每日午后低热36.8~38.7度 尿频 尿急伴发热 纳差症状已明显好转 请问高手发热原因?血沉怎么解释?肝功里只有GGT高怎么解释?谢谢!

幸*草

我不是高手，仅发表一下个人意见．
　　病史特点让人高度怀疑有结核感染．虽然尿抗酸杆菌(-) ，也不能排除这个可能．可以诊断性抗痨治疗，如果热退了，那就可以确定是结核感染了．
　　糖尿病人的γ-谷氨酰转移酶(GGT)可以是增高的．这一项可以早期预测糖耐量受损和糖尿病，而该患者已经有糖尿病了。所以升高了也不奇怪．另外，脂肪肝和肝癌也可以出现ＧＧＴ升高．

9****9

这个患者午后低热，血沉明显增高，又有糖尿病史，高度怀疑结核，建议结核抗体，PPD试验，必要试验性抗结核治疗，有效则确诊。还可以做泌尿系统的彩超，逆行尿路造影。不过我有些不明白，尿常规(-)怎么诊断的急性肾盂肾炎？？？？？我是呼吸科的，不是这个专业

n****p

首先感谢各位的赐教!
尿常规并不是一直(-)的,入院前尿蛋白(+-)0.15g/L 白细胞(+),入院用先锋必舒巴坦和左克五六天后已经全(-)了
另外,PPD试验(-),结核抗体未查
另,此患者停抗生素后 体温上升很快 最高达39.5度 对激素治疗十分敏感 用地米4mg后体温 可降至35~36度 维持一天左右又发热
真的很象结核吗?还有没有高见?

幸*草

呵呵！如果是用激素可以维持一天的话，那很象病毒感染哦．通常细菌感染用了激素也会在一天内反复发热，只有病毒性的，用了激素就能保一天不发热．该不是同时合并了上呼吸道感染吧．老年的体弱的他们的ＰＰＤ是可以阴性的，因为机体可能反应低下，不能因此排除．可能结核感染又继发了普通的细菌感染，所以抗炎后会好转．不知道血糖水平现在怎么样，病人的一般情况现在又如何了。检查一下咽部吧，可以上点抗病毒的中成药．
　　期待您的后续报道哦．：）

杏**春

建议不要用激素,否则对病情就会掩盖.结核的可能性要大些.

d****e

发热原因?
感染，进一步检查可以考虑尿沉渣（泌尿系统感染尿液多有改变），PPD（糖尿病患者，既往有TB史，加上临床症状较典型，应该注意结核可能，不能因为一两次尿抗酸杆菌阴性就排除）；

血沉怎么解释?
应该注意TB的可能，另外ESR的特异性不强，机体的任何急性炎症反应（发热的原因）都可以导致其升高；

肝功里只有GGT高怎么解释?
GGT恢复至正常需要的时间比AST、ALT要长些，对于该患者感染、药物、心功能不全（双下肢浮肿是否考虑右心衰表现）等都有可能是肝功能受损的原因；

n****p

后续报道：
1.患者体温仍有上升 且无自行下降趋势 普通抗病毒药效欠佳 仍对激素敏感 尿道**症状及纳差乏力等症状已明显缓解
2.血糖控制一般 无不适症状
3.已查结核抗体(-) CRP>60mg/L
   抗链"O"定量 类风湿因子定量 肥达反应 心肌酶谱 乙肝丙肝 腰椎CT 均无异常
4.复查GGT 180 u/L 白蛋白稍低 尿抗酸杆菌三次均(-) 血象:白细胞正常 中性稍高
5.本院属二甲医院 技术条件所限对某些免疫学检查不能完全满足
6.患者及家属依从性差 对医疗工作有误解 后期对多项检查(尤其是抽血及外出项目)不积极 不配合甚至抵触 血培养等检查没做成即与此有关 我们主任也拿她没办法 现病人要求转院 我们将跟踪随访
谢谢大家!

[ 本帖最后由 newzap 于 2006-9-20 01:00 编辑 ]

老*鸟

我认为楼主的诊断是没有问题的，要注意的几个问题：
1、尿培养是何时进行的？培养了几次？
应该在使用抗菌素之前（包括院外），请培养3次。（必要是膀胱穿刺留标本）
2、经验应用抗菌素，尽量避免耐药。可以应用阶梯方案。请用够时间，既然考虑急性肾盂肾炎，为什么只用5天？（还是有效的，虽然体温没有正常）
3、血糖一定要控制好，是治疗成败的关键。
4、如果病人的一般情况差，可以应用丙球、胸腺肽、转移因子等。另外要保证每天足够的热量。
5、关于结核的考虑是应该的。但是不象：膀胱**征比较明显、没有脓尿、热度高。从楼主的各项结核的检查来看也不支持。
6、ESR很高：原因有轻度贫血、感染，纤维蛋白原（接近70岁，生理性）的增高，另外有无高胆固醇血症？当然可见于结核、肿瘤、创伤、风湿类疾病、组织坏死等。
7、肝功里只有GGT高：本身有DM和脂肪肝。既往肝功如何？GGT恢复比较慢要3月到6月。
8、必要时血培养。
9、年龄大，肿瘤是应该排除的。

[ 本帖最后由 老菜鸟 于 2006-9-23 23:25 编辑 ]