【转贴】老年单纯收缩期高血压的特点与防止

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老年单纯收缩期高血压的特点与防止
首都医科大学附属宣武医院 华 琦



   
　　 单纯性收缩期高血压（ISH）常见于老年人。大量的流行病学及临床试验证实，收缩压及脉压与心血管并发症的发生有肯定关系，能更准确地预测各种原因所致的死亡、心衰以及脑卒中等。青年和中年人中，收缩压及舒张压均与心血管危险性有关，而老年人中 ISH 比舒张期高血压（DH ）更能预测心脑血管事件的发生率和死亡率。

老年单纯性收缩期高血压的诊断需要注意哪些问题 ？

老年单纯性收缩期高血压的特点
    老年人高血压有以下特点：
      半数以上为单纯收缩期高血压。
　   常有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害，急剧过度的降压有可能导致心肌梗塞、脑血栓等并发症。
     白大衣高血压多见。
     易造成血压波动及**性低血压。
老年单纯性收缩期高血压的治疗

　　1999 年 WHO/ISH 指南指出，降压治疗应使血压达正常或理想水平，老年人至少应达正常高限（130 ～ 139/85 ～ 89mmHg）。危险越高的人群，血压达标越重要。只有将血压降至目标水平（高血压患者 <140/90 mmHg, 高血压合并糖尿病的患者 <130/80mmHg ， 肾功能受损蛋白尿 < 1g/日者 <130/85 mmHg ，肾功能受损蛋白尿 > 1g/日者 <125/75 mmHg ），才能达到延缓、防止或逆转靶器官损害；减少心血管事件及降低死亡率；提高生活质量的目的。
     一．非药物治疗
    非药物疗法主要指改变生活方式，消除高血压及其他心血管病的危险因素，如肥胖、吸烟、糖尿病、高脂血症、胰岛素抵抗、左心室肥厚以及精神过度紧张等。此外应限盐、限酒，增加体力活动。对轻、中度高血压老年人，在开始药物治疗之前，一般仍主张采用非药物治疗观察 3 ～ 6 个月，血压越高，观察时间也就相应越短。已服用降压药者，非药物措施作为基本的保健措施能够提高降压药的疗效，减少合并症的发生。
    二．药物治疗
    （一）治疗原则
    老年高血压患者包括单纯收缩期高血压患者的治疗虽 有其特殊性，但亦 应根据高血压总的治疗原则，有些患者需减少初始药物剂量以避免不良反应；但多数老年患者需采用标准剂量的多药联合，才能达到血压的靶目标值 。
    老年人降压治疗应遵循以下原则 ：
    ① 降低总外周阻力，增加心脑肾等重要脏器的血流量，预防或逆转长期高血压导致的心、脑、肾靶器官的重塑，而对电解质及其他危险因素无不良影响；
    ② 应从小剂量开始，逐渐增加剂量，缓慢降低血压，以避免低血压、脑及组织灌注不足，提倡联合用药，尽可能减少副作用。必要时应逐步撤药，防止血压反跳，之后用适合个体的最小量长期维持；
    ③ 应用新药或增加剂量前后，均应测量坐位和立位血压，以警惕直立性低血压发生；
    ④ 用药时应针对个人病情，采取疗效最佳、副作用最少的药物，作到用药个体化；
    ⑤ 1999 年 WHO/ISH 高血压治疗指南中建议应用长效降压药，每日服药 1 次，使 24h 血压均获控制，谷峰比率 >50% ，其理由是患者顺从性好，降压作用平稳而持久，尤其可以防止夜间及晨起血压骤升导致中风、心肌梗死及猝死；
    ⑥ 老年易健忘，选择药物的品种不宜过多，如还合并有其他疾病时，用药更宜少而精。


    目前将利尿剂作为老年单纯性收缩期高血压的首选药，尤适用于合并心力衰竭、水肿、需要适当排水利尿者。
       



        （二）药物选择
1 利尿剂
    利尿剂应用早期可有血浆容量减少和心排出量降低，但两周后即可恢复正常，总外周阻力下降。对 SHEP 数据分析后得出，小剂量利尿剂（氢** 12.5-25.0mg/d）具有与大剂量相同的降压效果，但不增加心律失常的发生，可使心力衰竭的危险降低（在既往有心肌梗死的患者更显著），对非胰岛素治疗的糖尿病患者，能有效预防重要心脑血管事件的发生。轻度肾功能不全（ 血肌酐≤ 212umol/L）患者与肾功能正常者比较，减少心血管事件的发生率更显著。
　　如血压超过目标血压 20/10 mmHg 以上，应考虑选用 2 种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。 利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂联合应用，可以明显增加降压疗效。 JNC 7 强调，噻嗪类利尿剂可用于大多数无合并证的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用。
利尿剂应用的循证医学证据
2 钙通道阻滞剂（CCBs）
    钙通道阻滞剂可减少周围阻力，改善动脉顺应性，不影响电解质代谢、血糖及血脂代谢，尤其适于老年单纯性收缩期高血压。钙通道阻滞剂可逆转左室肥厚和向心性重构，改善心肌纤维的收缩和舒张功能，是目前报道最多的可改善血管内皮功能的降压药物。虽然对其心血管方面的安全性存在争议，该类药物的优点仍很突出。在我国，高血压的主要并发症是卒中，而不是心肌梗死，故仍推荐钙通道阻滞剂为治疗老年高血压第一线药，尤其适用于ISH患者，对合并冠心病的患者，则宜选用长效制剂。
钙通道阻滞剂应用的循证医学证据




3 β受体阻滞剂
优点：
   β受体阻滞剂能对抗儿茶酚胺类物质，降低心律，减轻心血管张力，从而降低血压，可与利尿剂合用以加强疗效，对于高动力状态的疗效更佳。高度心脏选择性的β受体阻滞剂副作用少，并能通过降低交感活性，减慢心律使舒张期延长，增加冠脉血流，降低周围阻力，从而使急性心梗后病死率下降 20% 以上，对合并有心绞痛、心梗的老年高血压病患者可能特别有益。
缺点：
    因其潜在的负性变时变力作用可降低心排出量，使周围血管阻力不变或增加，延长心脏传导，加重变异性心绞痛，影响肺功能，引起肢端循环障碍和胰岛素敏感性下降，并升高血中的低密度脂蛋白和甘油三酯，影响糖耐量，而且随年龄增长人体内β-受体数目减少，并对β受体阻滞剂的敏感性降低，故对老年 ISH 的降压效果远不如对年轻高血压患者，有人认为其不适于老年 ISH 的治疗。
β阻滞剂特别适用于 :


    对于长期使用β阻滞剂的患者，应避免骤然停药，以免血压反跳发生“停药综合征”。
       



              对高血压病人卒中和冠心病（ 包括心性猝死 ）的一级预防，心肌梗死后的二级预防，降低心律不齐的发生率；
      高动力性高血压；
      伴有偏头痛、青光眼、意向震颤、窦性心动过速者。

4 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
    ACEI 能显著降低各型心衰病人的总死亡率和住院率；对改善心肌梗死后患者的心功能、提高生存率具有良好效果，可延缓糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全患者的病情进展；对伴发糖尿病的高血压患者， ACEI 能有效预防心血管并发症特别是心肌梗死的发生，效果好于钙拮抗剂。对肾功能不全者（血肌酐 <3mg/dl ）只需适当减量，在降压同时反可增加肾血流量，改善肾小球滤过率，尤其适于伴有心衰的老年 ISH 患者。
ACEI 应用的循证医学证据
5 α1受体阻滞剂
优点：
    该类药对 ISH 也有较好的疗效，可增加高密度脂蛋白胆固醇水平，改善血脂质代谢，对糖代谢无影响，还能使前列腺增生患者排尿困难症状减轻。对于合并脂质代谢障碍或前列腺疾病的老年单纯性收缩期高血压病患者可优先选用此类药物。
缺点：
    由于α阻滞剂可使血管过度扩张，舒张压下降，易使老年单纯性收缩期高血压病患者出现严重的**性低血压、眩晕、晕厥、心悸等，故慎用于老年高血压病。
6　血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗剂（ARB）
    ARB 的降压及改善左室肥厚和舒张功能的作用与 ACEI 类似，但由于不影响缓激肽的降解，而较少出现咳嗽等副作用，已被 WHO/ISH 及 JNC VII 推荐为第一线药。该类药物主要用于有 ACEI 适应征又不能耐受其副作用的病人。


    各种降压药应根据患者的不同临床情况选用。
       



            老年单纯性收缩期高血压应首选利尿剂或长效钙拮抗剂，伴心力衰竭及肾病（ 如糖尿病肾病 ）者宜用 ACEI 或 ARB ，对伴心肌梗死者可用β受体阻滞剂及 ACEI 。 ACEI与钙拮抗剂均可降低肱动脉和主动脉压力，合用可增加疗效，并减少各自的副作用，是一理想的组合。
    不同类别的降压药物联合应用能较单用一种药物更大幅度地降低血压，对于很多高血压患者来说，单一药物治疗并不能使血压降至理想水平，而单一药物剂量的增加常伴随副作用的加大，往往使患者难于耐受，此时最佳的选择便是联合用药。

g****5

很好!谢谢!

b****6

单纯收缩期高血压又称动脉硬化性高血压，其诊断标准是收缩压大于140毫米汞柱，舒张压小于90毫米汞柱。这类高血压多发于60岁以上老年人，少部分发生于青年人高动力循环者。最常见原因是老年人大动脉弹性和顺应性降低，脉压增大。有不少人错误地认为单纯性收缩压高是人体血管老化的标志之一，是血管弹性减退所致的良性过程，即使高点不算啥。其实不然，近年来流行病学资料显示，老年高血压患者收缩压越高，心脏血管并发症就越多，死亡率就越高，特别是脑卒中更为多见。因此患者最好将血压降至130/85mmHg以下，至少也应在140/90mmHg以下。一旦明确诊断应立即给予药物治疗。

　　如何选择药物
        目前推荐用于老年单纯收缩期高血压的降压药有以下几种。
　　利尿剂主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压或并发心力衰竭时。糖尿病和高脂血症患者注意避免低血钾和心律失常等不良反应。呋噻米（速尿）仅用于肾功能衰竭时。
　　钙离子拮抗剂可用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。优选长效制剂，如非洛地平、硝苯地平。在稳定型心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。
　　血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病，或并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者，但肾功能衰竭患者禁用。
　　β－受体阻滞剂主要用于轻中度高血压，尤其在静息时心律较快（大于80次/分）的患者或合并心绞痛时。慢性阻塞性肺病与周围血管疾病患者禁用，1型糖尿病患者慎用。

　　用药注意事项
        ①尽量服用每日1次即能平稳降压的长效降压药，如依那普利与硝苯地平缓释剂联合应用。
　　②避免降压过快而影响主要器官（心、脑、肾）血液灌注，更不要为求过快降压而随意增加服药剂量或用药次数。
　　③防范药源性低血压，可小剂量联合用药。在用药最初两周内每日测血压1～2次，以了解有无低血压倾向。
　　④若按上述处理后，降压效果不理想，一定要及时就医，不得擅自换药或增大药物剂量。
　　除以上药物治疗，科学合理的膳食，控制体重，增加活动，减轻精神压力，戒烟限酒也很重要。