一个特殊类型阑尾炎

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Sample Text患者，男性，79岁，主因“右下腹痛32小时”入院。入院时查体：体温：38.6度，心肺未见异常，腹略膨隆，右下腹饱满，未见为肠型及蠕动波，右下腹固定压痛，伴轻度反跳痛及肌紧张，未及明显包块，扣鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。血象及中性百分比均升高。考虑急性阑尾炎。并拟行阑尾切除术。术中见阑尾位于盲肠后位，长6厘米，直径1.5厘米，暗红色，质硬，与肠壁粘连，充血，水肿，未化脓。周围血性腹水约200毫升。自己觉得血性腹水有些蹊跷，请主任上台指导：决定以右侧经腹直肌切口剖腹探查。术中见广泛肠壁均有大小0.2-0.5厘米硬结，结肠脾曲可及一3*4*4厘米肿块，考虑结肠脾曲恶性肿瘤腹腔广泛转移，考虑无根治手术机会，行肠系膜结节及阑尾切除送病理。病理汇报：结肠腺癌阑尾转移癌肠系膜淋巴结转移。
              本人考虑：如果术前查B超就好了请大家发表以下评论。

[ 本帖最后由 梦无痕 于 2006-9-11 19:56 编辑 ]

一*刀

我把老年慢性阑尾炎的临床特点在这分享一下

　　老年人阑尾因开口细小、管腔狭窄、肌层纤维化、脂肪浸润及蠕动缓慢等原因，使阑尾排空能力低下，易出现粪石、药物、蛔虫或异物梗阻，导致阑尾炎。一旦发病后，又容易发生阑尾坏疽及穿孔。老年阑尾炎较青年人更易造成不良后果，但由于老年人疼痛反应迟钝、腹肌萎缩，防御机能减退，往往症状隐蔽，表现出以下特点：

　　1、腹痛不典型，腹膜**征轻

　　有典型转移性右下腹痛症状的老人只占1／3。有些老年患者一发病就表现为满腹痛、左腹痛、腰痛、左腿或会**痛，加之老年人记忆力差，轻微疼痛未注意等原因，容易误诊。右下腹固定压痛点对诊断阑尾炎有重要价值，但老年人右下腹压痛程度往往比中青年人轻，反跳痛的检出率也低。同时，由于老年人腹肌退行性变、腹肌萎缩松弛、脂肪增厚等原因，腹肌紧张常不明显，甚至弥漫性腹膜炎时也无此体征。

　　2、胃肠道症状突出

　　半数老年患者发病时伴有恶心、呕吐，阑尾或盆腔积脓可引起里急后重。老年人腹膜炎易导致肠麻痹出现腹胀，部分患者以腹胀为主要症状而就诊。

　　3、全身反应不明显

　　老年患者的全身反应如体温、脉搏、白细胞的变化不如中青年人明显，甚至完全正常。通常，老年患者的体温和白细胞总数不能作为判断其严重程度的指标，而脉搏增快和中性粒细胞增多常与病变程度成正比。

　　4、穿孔率高，弥漫性腹膜炎多见

　　老年人在患急性坏疽性阑尾炎时，穿孔率可高达70％。中青年患者穿孔多发生于病程晚期，穿孔后多发生局限性腹膜炎，而老年人常于病程早期发生穿孔，穿孔后常表现为弥漫性腹膜炎。

　　如果急性阑尾炎发作时炎症较轻，症状可很快消失，但数周后阑尾的炎症可转为慢性。临床表现常有典型的急性阑尾炎发作病史，右下腹经常疼痛，剧烈活动或饮食不节可诱发急性发作。还有的表现很像消化性溃疡，有胃肠道功能紊乱或大便习惯改变等症状。部分病人反复发作。慢性阑尾炎应用抗生素治疗很难在局部达到有效的药物浓度，所以抗炎治疗效果常不明显。

　　老年急性阑尾炎和经确诊的慢性阑尾炎都应以手术治疗为首选。

一*刀

楼主所说的这个病人病史过于简单，虽然老年阑尾炎在诊断方面比较困难，但术前应该详细询问病史，了解有无消瘦贫血、乏力、肠梗阻等恶病质体征，高龄老人无典型转移性右下腹部疼痛，恶心、呕吐不明显，应该从恶性疾病方面考虑。
       结肠癌误诊为急性阑尾炎，往往表现为胃肠道症状和右下腹部压痛,有时可触及包块。实验室检查可见白细胞计数增高,有时有贫血表现,尿常规可正常,不易于单纯急性阑尾炎鉴别。
       为避免误、漏诊,我们的体会是:
       (1) 对急性阑尾炎病人,应详细询问病史,尤其要注意询问有无慢性腹痛及排便习惯的改变,有无血便史,以及原因不明的进行性消瘦、贫血、乏力,尤其对50 岁以上或家族成员中有患结直肠癌者;
       (2) 术前阑尾炎征象不典型,且触及右下腹包块,不要草率肯定为阑尾周围脓肿,而应详细追问病史,并行直肠指检、大便潜血试验、钡剂灌肠造影检查,术中也应仔细检查回盲部; (3) 应把腹部B 超作为术前常规检查;
       (4) 对术前诊断可疑者,应行右下腹部经腹直肌切口,以利显露病变和探查,切莫过分强调缩短手术时间尾而忽略探查结肠癌;
       (5) 术中如发现阑尾病变与临床表现不相符,应扩大手术切口探查是否伴有结肠及其系膜病变;对术中不能定性的结肠肿块,应急行冷冻病理切片以明确诊断;
       (6) 对50 岁以上急性阑尾炎病人,如存在腹胀、腹痛、右下腹部包块、肠梗阻或血便、消瘦、贫血等表现时,要高度警惕结肠肿瘤的可能性。

[ 本帖最后由 cyfbxl 于 2006-9-11 16:41 编辑 ]

一*刀

结肠癌误诊为阑尾炎原因分析：
      (1) 对本病警惕性不高,询问病史不够系统、详细:当结肠癌病人以急性行阑尾炎为首发症状就诊时往往起病急骤,常需急诊手术,术前准备时间短,病史采集不详;
      (2) 阑尾炎症状较典型,掩盖了结肠癌的表现:有些呈急性阑尾炎的表现较突出,而结肠癌的表现不典型,尤其是老年人,绝大多数病人术前右下腹未触及包块,即使术前发现右下腹包块,亦误认为阑尾周围脓肿;
      (3) 未行辅助检查:多数情况下,因时间仓促,未全面鉴别诊断,因而,缺乏重要的辅助检查,如腹部B 超等;
      (4) 老年人常有其他合并症,手术时过于强调缩短手术时间,以致探查不够仔细,又因警惕性不高或癌肿早期病变范围小而难以发现;
      (5) 切口小显露和探查不充分,即使术中发现结肠肿块,也未注意区别是炎症性肿块还是癌性肿块,更无术中冰冻病理检查;
      (6) 对可疑病变术中未做冰冻病理检查。

z****z

看到大家指点受益匪浅，再补充一句：三个月后我在120转科时去病家接一个肠梗阻病人发现就是这个病人.患者诉“腹痛腹胀伴停止排气排便6天”，当时查体：腹膨隆，可见肠型，右下腹一些切口，右中腹一纵形切口，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，左上腹可及5*6*6厘米肿物，叩鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，震水音阳性。
       没想到会有这样巧的事，同时也没想到他的病恶化的这样快。

z****z

目前有的疑问，B超是不是常规检查，啥情况是必查的。举一个例子：
最近遇到本院麻醉师送来一青年女性患者 阑尾炎诊断没有问题可为安全起见 我还是要求做B超 除外妇科疾患 但是同行有意见，认为没有必要 僵持不下 但我还是坚持了我的观点，检查结果没有问题，好顿埋怨我，闹的我很不开心 大家说我做的对么？
   我个人的观点：
1. 诊断不明者，B超主要针对排除妇科病。
2，如果B超检查是针对阑尾炎的，最好不做。
3，多数阑尾炎靠临床及病史诊断足矣。
4，不典型者，B超也难以确诊（受操作者的水平限制）。
5，如果B超诊断是阑尾炎，你是否手术？阴性怎么办？
6，有时临床看不象阑尾炎，可以保守观察，但B超诊断阑尾炎，如果不手术探查，万一是的话，极易至医疗**。逼你探查，如果探查不是，也易至医疗**，很是尴尬。
7. 如果是阑尾周围脓肿，B超看看大小还是有必要的。