肾血管平滑肌脂肪瘤误诊一例

l****n

主诉:右腰疼痛2小时入院
病史：患者,男,37岁,因右腰疼痛2小时入院.2小时前突感右腰部剧烈绞痛,向右下腹放射,伴红色尿1次,无条形血块,寒颤,发烧和尿路**征.
查体:T,P,R,BP正常,痛苦貌,右肾区叩痛,未扪及包块,余无阳性体征
辅助检查：血RT正常,尿RT:红细胞****;B超:右肾盂占位;.KUB+IVP:右肾不显影,左侧正常;膀胱镜检无异常.插管失败(三乙医院);CT(平+增强):右肾盂移行细胞CA(三乙医院);尿脱落细胞阴性.
诊断:右肾盂癌
治疗:右肾盂癌根治术
术后病理诊断:(右)肾血管平滑肌脂肪瘤
讨论:如何提高肾盂癌的术前诊断

[ 本帖最后由 lxq 于 2006-9-7 10:54 编辑 ]

l*q

肾血管平滑肌脂肪瘤由于含有脂肪成分，所以在CT影像上与肾盂癌有明显差异。能提供术前CT片及手术记录吗？期待！

l****n

很遗憾不能提供CT片了(病人出院带走).手术记录摘要:经右12肋进入,将腹膜向内分离显露下腔V,找出输尿管并结扎,沿下腔V切开肾周筋膜,显露肾V和肾A,双重结扎肾A和V,在腰大肌前分离出肾周脂肪囊和肾,向下尽量游离输尿管;右下腹作一小切口进入,切开膀胱从右输尿管口插入输尿导管,从上部切口扪及导管后,切断输尿管移除脂肪囊和肾,将导管与输尿管残端结扎牢固,从膀胱内向下拉出输尿管,切除开口2厘米内的粘膜及下层,移除输尿管,缝合膀胱粘膜及下层切口.
术后解剖肾:未见肾盂肿块及其它部位明显病变.       肾周淋巴结未见肿大

l*q

肾盂癌术前确诊的主要手段是排泄造影和逆行造影，CT检查可有助于诊断及分期。
对于你的这个病例我有几点疑问：
1、术后病理检查为肾错构瘤，为什么术后大体病理未见肾盂肿块及其他病变。
2、该患者是突发肾绞痛及血尿入院，术前检查均提示肾盂内肿物，术后肾盂并未见肿瘤，可以考虑是肾盂内为凝血块，肾盂内血块在CT平扫时不易于肿瘤鉴别，但是增强扫描时血块不会强化。这与肾盂肿瘤应该有区别。肾错构瘤的CT影像与肾盂癌的影像也有很大的区别。错构瘤ct 值为负值，而肾盂癌的ct 值平均46hu为正值。

l****n

谢谢，这个病例我一直不解：（１）排泄造影为啥右肾不显影；（２）病理为肾错构瘤而术后未见肾盂肿块；（３）术前两家医院ＣＴ均提示肾盂肿瘤（一家二乙，一家三乙）；
现在我们地区有肾镜了，今后能不能常规取活检

a****7

肾盂癌术前诊断无非是病史加影像学资料，比如长期反复无痛全程肉眼血尿，CT发现肾盂占位，那么肾盂癌可能性大。本病例病史没有典型症状直接提示肿瘤，而CT却直接给出了诊断：右肾盂移行细胞CA？！！是不是太不客观了？估计楼主的CT报告应该写作：右肾盂占位，肿瘤可能性大。术前没有活检就下诊断很容易引起麻烦的，为什么一定要术前诊断呢？不如术前仅给出占位诊断，行占位切除术，根据术中冰冻结果决定手术方式。

a****7

关于楼主的不解：1，3两点有很大关联，术前两家医院ＣＴ均提示肾盂占位。那么应该是有梗阻存在的，请查查肾脏生理，肾盂压力升高会导致四个返流，后果是造影剂不能进入或延迟，通常造影只到30min，如延长到2h一般可见显影。
楼主的不解2就不太好理解了，什么叫“病理为肾错构瘤而术后未见肾盂肿块”？病理标本解剖没有发现肾盂占位？那么肾错构瘤位置在哪？不会是把整个标本扔给病理科就不管了，随便他们怎么取标本，而且报告上不提具体解剖位置？不乱猜了，太多可能。

l****n

谢谢解答，我们（二乙）没有病理科，都是将标本送市医院

h****3

另一例误诊病例，已于外院行手助腹腔镜下肾癌根治性切除术，术后病理回报示肾错构瘤。CT片要等我过几天拍下来再上传。

h****3

对不起，等我周一上班时病人已出院，CT片无法上传，表示歉意！