【分享】前列腺穿刺活检与抗菌素预防应用

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前列腺癌是男子常见的恶性肿瘤。为了确定诊断必须采取标本作组织病理学检查，获取标本的方法应简单、安全、准确。前列腺活检的方法有：用咬骨钳钳取，切取活检，针吸活检，经尿道电切，打孔活检针等。

        经直肠穿刺活检（ TNBP ）是目前最常用的方法，一般说来此法安全，但在实际工作中亦常出现一些并发症，包括损伤性并发症（如出血）和感染性并发症，后者可表现为无症状性菌尿，尿路感染，发热和脓毒症。近来特别注意到感染性并发症及其预防措施。多数学者强调预防应用广谱抗菌素以杀灭细菌，如忽视此举，有可能引起败血症甚至死亡。

一、历 史

        Astraldi 于 1937 年首先报道经直肠前列腺活检方法，此法经过不断改进，其理念已被广泛接受，由于操作简易，准确性高且比较安全，故已推广应用。

        1971 年 Davidson 和 Malament 报道 TNBP 后的感染性并发症，他们注意到穿刺后的发热倾向，发现 TNBP 虽然简单，但尿路感染的发生率很高，尤其是大肠杆菌感染。 1978 年 Breslin 等发现厌氧菌感染（如脆弱类杆菌，产气荚膜梭状芽胞杆菌）是 TNBP 后脓毒症的重要感染原。

        1980 年 Thompson 等报道如不预防应用抗菌素， TNBP 后败血症的发生率高达 73% ，尿路感染的发生率达 53% 。此后泌尿外科医师为了减少感染性并发症，多主张预防应用抗菌素。

                                                                二、病 理

        正确估计 TNBP 后的感染程度比较困难，因为“感染性并发症”不易界定。虽然术后菌尿，菌血症和发热相当常见，其发生率的统计因诊断标准不同而各异，唯严重的脓毒症少见。然而，即便这些感染并不导致严重危险，亦可给患者带来痛苦。有报道至少有 20% 患者在穿刺术后一周内感到相当不适。因此，必须采取预防措施消除或减低穿刺术后的并发症。

        判定 TNBP 后感染的发生率，不同报道采用不同的临床定义。因此，对抗菌素预防应用及其效果的比较分析就非常困难。有的报道仅纳入出现全身症状需静脉滴注治疗的病人，有的包括所有发热的病人或尿培养阳性的病人。此外还涉及活检的方法和所用器械等等。

        脓毒症无疑是最严重的并发症，可危及生命。如不预防应用抗菌素， TNBP 后亚临床一过性菌血症发生率高达 73 ～ 100% 。

        关于哪些细菌是引起感染的主要病原体尚有争议。厌氧菌性败血症可造成严重的致命后果。有认为类杆菌属为 TNBP 后血培养最常见的细菌，亦有报道大肠埃希氏杆菌，其他肠杆菌或 G ＋ 菌为常见病原菌。

        三、穿刺活检入路

        有作者认为经直肠穿刺活检发生感染的危险比经会阴穿刺活检高，但亦有持不同意见者。经会阴穿刺活检目前已较少采用，因为相对说来较为困难，不够准确。

        Thompsor 等（ 1982 ）比较二种进路术后感染的发生率。作者对穿刺针，前列腺组织，尿液和血液作了需氧和厌氧培养。经直肠穿刺病人均出现菌血症，其中 27% 伴临床症状， 87% 出现尿路感染。经会阴穿刺者菌血症和尿路感染发生率仅为 40% 和 27% ，且均无临床症状。经直肠穿刺组内毒素水平亦增高。

        泌尿外科操作后出现的菌血症常伴有临床症状，应高度重视，特别是对年迈体弱的高危病人。经会阴穿刺最安全，如加用抗菌素可大大降低感染并发症。

        四、其他考虑因素

        1 ．危险因素

        Aus 等（ 1996 ）分析了 TNBP 后出现感染并发症的有关因素，指出皮质激素的长期应用是重要危险因素，认为留置导尿管，轻度糖尿病，慢性前列腺炎并不明显影响感染发生率，穿刺目和有无癌瘤亦不影响穿刺后感染发生率。

        2 ．肠道准备

        目前，多主张对 TNBP 除预防应用抗菌素外，还应在穿刺前灌肠和聚维酮碘溶液（ 5% Povidone-iodine, 稀释 5-10 倍）直肠冲洗。

        Carey 等（ 2001 ）报道 448 例，均预防应用环丙沙星（灵复欢），其中 223 例术前灌肠， 225 例术前未灌肠，感染发生率分别为 3.2% 和 4.4% 。



五、要不要预防应用抗菌素？

        尽管各组报道的标准不一，但均注意到直肠穿刺术后的感染问题，如不用抗菌素预防（或应用安慰剂）术后几乎均出现菌血症，菌尿发生率为 13 ～ 36% ，症状性下尿路感染的发生率为 13% ～ 20% 。

        由于所用抗菌素不同因此文献报道的感染发生率各异。迄今尚无前瞻性，随机、安慰剂对照研究比较抗菌素应用与否的感染发生率，但多数研究报道如不预防应用抗菌素则可发生不同程度的感染并发症，如 Enlund 等（ 1977 ）报道 415 例，术后均出现发热症状。

        在预防应用抗菌素时，对于药物选择，剂量，给药途径和用药时间等尚无一致意见。据一份调查报告，英国 144 家医院选用 13 种不同抗菌素和 48 种不同的用药方案。

        1 ．不主张预防应用抗菌素

        最初 Astraldi 报道 TNBP 100 余例，来预防应用抗菌素，术后未见并发症。 Wendel 和 Evans （ 1967 ）复习 4300 余例，仅 19 例出现感染性并发症，作者组 250 例中，感染性并发症仅占 0.8% 。 Enlund 等（ 1977 ）的 415 例未预防应用抗菌素，感染性并发症仅 2.9% ，作者据此认为无必要常规应用抗菌素。

        2 ．主张预防应用抗菌素

        Davison 和 Malament （ 1971 ）报道不用抗菌素 TNBP 后 36% 患者出现发热症状， 24% 尿培养阳性，而预防应用抗菌素者上述并发症分别降至 19% 和 12% 。 Crawford 等（ 1982 ）报道预防应用抗菌素后发热和尿路感染的发生率明显下降，但菌血症的发生率未见明显下降。 Aus 等（ 1996 ）作了对照研究，发现预防应用诺氟沙星后感染率明显下降。

        晚近 Aron 等（ 2000 ）报道随机，安慰剂对照研究，强调预防应用抗菌素的必要性。作者选用单剂量环丙沙星和 Tinidazole ，环丙沙星（惠复欢）对大多数 G － 菌有强力抗菌作用，但对厌氧菌无效，口服后生物利用度高，组织内分布广，口服后 1 ～ 3 小时达血清峰值，该药很适合泌尿生殖道感染，尿和前列腺内浓度超过血清浓度。 Tinidazole 对类杆菌、消化球菌、消化链球菌、梭状芽胞杆菌和梭杆菌等均有很强的抗菌效果，口服吸收完全， 2 小时达血清峰值，对泌尿生殖道组织穿透力强，约 20% 以原形随尿排出。作者报道 231 例，随机分为三组，一组服用安慰剂，一日二次共三日；一组单次服用环丙沙星 500 毫克＋ Tinidazole 600 毫克；第三组上述二药一日二次共三日。穿刺术后感染发生率服药组明显低于安慰剂组，但单次服药组和三日服药组之间无显著性差异，据此作者推荐单次用药。

        六、结 语

        鉴于 TRUS 引导下 TNBP 方法简单，取材准确，故目前多采用经直肠穿刺，但必须重视减少感染性并发症这一原则。目前，极大多数学者主张穿刺前预防应用抗菌药物，但药物选择和用药时间尚无一致意见。根据微生物学的原则药物选择应针对致病病原体，用药时间则取决于药物的药代动力学，药物的峰值浓度应与穿刺时间相一致，并能维持一定的合适时间。

        从临床实际考虑，认为口服比静脉滴注为好，特别是氟喹诺酮类药物，口服后血清浓度很高。目前认为单剂量环丙沙星和 Tinidazole 作为 TNBP 的预防用药比较合适，宜在穿刺前 2 ～ 3 小时服用。此法证明有效，对门诊病人经济方便。清洁灌肠，聚维酮碘溶液冲洗直肠亦应采用。对年迈体弱的高危病人，更要十分谨慎，尽量减少 TNBP 后感染性并发症的发生率并减轻其严重程度。

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