【讨论】呕吐,腹泻,昏迷

x****n

刘XX,男,8岁.因呕吐,腹泻,1天,昏迷3小时入院.

患儿1天前随学校组织去近郊踏青,回家后觉恶心,继之呕吐,呕吐为胃内容物,非喷射性,无咖啡样物.腹泻3次,均为水样便,无脓血,粘液,伴腹部隐痛.曾在门诊治疗,认为郊游饮食不洁,出现上述症状,即按急性胃肠炎处理.3小时前患儿神志模糊,昏睡,速送***.

体格检查:T37度,R30次/分,P11O次/分,BP120/75MMHG.发育正常,营养中等,神志不清,呼之不应,但对疼痛**尚有反应,瞳孔小如针尖,口唇发绀,面部肌肉轻微抽动.胸廓无畸形,两肺可闻及少许水泡音,腹平软,肝脾肋下未及.神经系统检查正常.病理征阴性.

实验室检查:血常规:WBC16.2*109/L,N46%,L36%,HB142G/L,PLT170*109/L.二便正常.血K3.2MMOL/L,NA+138MMOL/L,CL104MMOL/L,CA2.2MMOL/L,GLU4.5MMOL/L.胸片两肺纹理增多.ECG提示T波低平.头颅CT正常.
  
入院诊断:急性胃肠炎,低钾血症,昏迷查因
诊疗经过:入院后给予抗炎,补液,补钾及其他对症处理,患儿病情无改善,3小时后昏迷加重.

请问患儿目前诊断上是否正确,还需要哪些检查?昏迷原因可能是什么?(4天后请斑主解密)

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进一步追问病史,有另一位同学有相同症状在其他医院治疗.得知其曾在刚打过农药的棉花田捉迷藏,急查CHE活力为20%,确诊为急性有机磷农药中毒.给予阿托品等有关治疗,患儿4小时候后清醒,瞳孔复大,两肺罗音消失.2天后恶心呕吐,腹痛腹泻症状消失,出院.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:48 编辑 ]

开**医

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看了患儿瞳孔小如针尖，使我想到一个病－有机磷农药中毒。
这么看来，诊断当然有问题了。农药中毒导致腹泻，引起低钾血症，肺水肿－胸片两肺纹理增多可，两肺可闻及少许水泡音。ECG提示T波低平－低钾表现。
检查：询问郊游接触史，有无其他同学发病？取呕吐物检测毒物。全血胆碱酯酶活力测定。
治疗上如果诊断明确，予以相应处理不在多说。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:48 编辑 ]

z****1

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本病例特点:
       患儿 8岁 郊游后突然出现恶心,继之呕吐<次数?>,腹泻3次<量?>,水样便,无脓血.按胃肠炎处理,又出现神志模糊,昏睡.
      体检:体温37度,R30次/分,P110次/分,BP120/75MMHG.发育营养可,神志不清,瞳孔小如针尖,口唇发绀,面部肌肉轻微抽动,两肺可闻及少许水泡音,腹平软,肝脾肋下未及,神经系统检查正常?
      实验室检查:血常规:WBC16.2*109/L,N46%L36%,HB142G/L
二便正常,血K3.2MMOL/L,NA+138MMOL/L,CL104MMOL/L,GLU4.5MMOL/L胸片两肺文理增多,ECG:T波低平,头颅CT正常
     按急性胃肠炎治疗,病情无好转且昏迷加重.
      根据以上病例特点诊断急性胃肠炎欠妥.患儿有瞳孔缩小,恶心呕吐,腹痛腹泻,肺部分泌物增多,发绀等毒菌碱样症状和肌肉抽动,血压增高等烟碱样症状,考虑为重度急性有机磷中毒.有机磷中毒儿童患者易误诊为"胃肠炎',"肺炎"等.应补充病史,同学的发病情况,所接触的物品,进食情况等.
      应进一步检查:呕吐物鉴定毒物,实验室化验:血胆碱酯酶活力
    昏迷原因考虑为可能为中毒
     不对之处,恳请批评指正,谢谢


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[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:49 编辑 ]

z****1

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诊断不妥:有有机磷中毒的症状和体征,治疗 后加重
   可能是重度有机磷中毒.应询问同学发病情况,进食和接触物情况.
   进一步检查血胆碱酯酶活力,呕吐物毒物鉴定
   昏迷的原因可能是中毒引起的中枢抑制.
   儿童有机磷中毒易误诊为胃肠炎,肺炎等.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:49 编辑 ]

z****1

不好意思,不会加密,又发错了,请斑竹帮忙,谢谢1

永***会

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病史特点：恶心、呕吐、腹泻、腹痛、瞳孔小如针尖,面部肌肉轻微抽动.两肺可闻及少许水泡音。病理征阴性。大便检验正常。抗感染、补液治疗无效。有典型的毒蕈碱样症状、烟碱样症状和中枢神经系统的症状。
诊断：有机磷农药中毒（误服或者呼吸道皮肤吸收）
鉴别诊断：1、中毒性痢疾  没有脓血便  没有病理征 2、脑膜脑炎：没有明显的头痛、喷射性呕吐、脑膜**征和病理征。
辅助检查：胆碱酯酶活力
治疗：及时使用胆碱酯酶复活剂和抗胆碱药物，我们用的是解磷定、阿托品。静脉使用，尽快阿托品化。使用速尿或者甘露醇减轻脑、肺水肿，大量补液注意水电解质平衡。
     对外出就餐出现的消化道症状习惯诊断就是急性胃肠炎，仔细询问饮食和环境因素、同行者的情况，应该有帮助。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:50 编辑 ]

t****n

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一、诊断：1、急性有机磷中毒
                 2、毒蕈碱中毒
二、诊断依据：
  1、患儿男，8岁，有外出郊游史
  2、数小时后出现恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射性，腹泻3次为水样便
  3、按胃肠炎治疗无效，继之昏迷。
  4、查体：体温37度，脉搏110次/分，血压120/75mmHg；神志不清，对疼痛**尚有反应。瞳孔小如针尖（有机磷、**、毒蕈碱中毒的特征性表现），口唇发绀，面部肌肉轻微抽动（烟碱样反应），两肺闻及水泡音。
  5、实验室检查:血常规:WBC16.2*109/L,N46%,L36%,HB142G/L,PLT170*109/L.二便正常.血K3.2MMOL/L,NA+138MMOL/L,CL104MMOL/L,CA2.2MMOL/L,GLU4.5MMOL/L.胸片两肺纹理增多.ECG提示T波低平.头颅CT正常

三、进一步检查：急查血胆碱酯酶活性。

四、治疗：
1、追问病史，如果误食中毒，立即洗胃；如果皮肤接触中毒，立即清洗皮肤。
2、确诊后，应用阿托品、解磷定抢救。
3、吸氧
4、防止肺、脑水肿。
5、对症、支持、预防感染等治疗




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:50 编辑 ]

l****i

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应考虑一下“接触有机磷农药中毒”在我们农村很常见，查“胆碱酯酶”




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:51 编辑 ]

y****3

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我个人也认为是有机磷中毒，建议查一下胆碱酯酶活力！




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:52 编辑 ]

l****3

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诊断：急性有机磷农药中毒（重度）
        诊断依据：1：发病前有到郊外踏青史，估计有误食喷洒过有机磷农药的果子。
                           2：毒jun碱样症状：恶心，呕吐，腹痛，瞳孔缩小，肺部罗音。
                           3：烟碱样症状：面部肌肉抽动。
                           4：中枢神经系统症状：重症患儿出现。系乙酰胆硷对中枢神经系统的作用使其功能失调所致：头晕，昏迷等。
        鉴别诊断：中暑。急性胃肠炎。脑炎。
        全血胆硷酯酶活力的测定是确诊的重要指标。
        治疗：1：立即洗胃，灌肠，清除毒物。2：解毒药物的应用：抗胆碱药和胆硷酯酶复能剂：阿托品，解磷定。3：对症治疗。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:52 编辑 ]

f***i

谈谈我的看法:

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诊断考虑是昏迷查因:1有机磷农药中毒2低钾血症的可能性大.
根据是1 1天去近郊踏青史
           2 恶心,继之呕吐,呕吐为胃内容物,非喷射性,无咖啡样物.腹泻3次,均为水样便,无脓血,粘液,伴腹部隐痛.
           3按急性胃肠炎处理无效并出现昏迷
           4查体R30次/分,P11O次/分神志不清,呼之不应,疼痛**有反应,瞳孔小如针尖,口唇发绀,面部肌肉轻微抽动.两肺可闻及少许水泡音,腹平软,肝脾肋下未及.神经系统检查正常.病理征阴性.
           5血象白细胞高,二便正常.血钾值低
进一步查胆碱酯酶,心酶,肝肾功能,测尿中农药分解的产物,血气分析等.
治疗是对症治疗,现在出现脑水肿,肺有渗出,休克为主.与脱水,护脑,保护心脏,防止肺水肿,纠正休克纠正水电介质平衡保证呼吸,氧疗,使之阿托品话等的治疗.
         昏迷的原因是急性脑水肿.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:53 编辑 ]

f***i

心电图有改变,对心肌也出现损害.

肯

考虑是个菌痢
检查：腰穿，大便培养，血培养，肥大实验

青*酥

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患儿的急性胃肠炎,低钾血症的诊断是错误的.应该考虑毒蕈中毒,可进一步胃内容物检测.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:53 编辑 ]

中***局

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（一）目前诊断：１.细菌性痢疾
　　　　　　　　２.肺部感染
　　　
（二）需要检查：
粪便：（1）镜检：可见较多白细胞或成堆脓细胞，少量红细胞和巨噬细胞
   　　（2）培养：检出痢菌即可确疹。
    　（３）快速病原学检查 ，有利于早期诊断。

（三）昏迷原因：患者可因呕吐严重，腹泻，补液不及时脱水、酸中毒，电解质紊乱，发生继发性休克。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:54 编辑 ]

l****n

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我的一点猜想:诊断:1.有机磷中毒.依据:1)患儿发病前曾在近郊踏青(可能有农田或菜地并喷农药),有消化道症状及神经症状;2)瞳孔如针尖,口唇发绀,面肌抽动,双肺有水泡音.3)查胆碱酯酶活力及呕吐物检测有机磷可促鉴别.
             2.轮状病毒肠炎:依据:1)患儿发病正值秋季,有呕吐腹泻腹痛表现,2)本病据报道可累及多个系统(包括消化,神经,呼吸,循环系统等).3)大便查轮状病毒抗原可促鉴别.
             3.低钾血症确立
鉴别诊断:中毒性菌痢,食物中毒等.
昏迷原因应病而异.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:54 编辑 ]

c****0

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该患儿可能是a:有机磷农药中毒:
诊断依据:1.呕吐,腹泻1天
                2.昏迷
                3.瞳孔小如针尖
                4.面部肌肉轻微抽动
                5.两肺可闻及少许水泡音
                6.抗生素治疗无效
应前应查全血胆碱酯酶




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:55 编辑 ]

扎*

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诊断：急性食物中毒（有机磷？）
1、毒蕈硷样症状；主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻；瞳孔缩小如针尖，两肺可闻及少许水泡音；呼吸加快，缺氧症状：口唇发绀，血压：BP120/75MMHG，比正常值高。
2、菸硷性症状：主要表现为面部肌肉轻微抽动.
3、中枢神经系统症状：神志模糊,昏睡，对疼痛**尚有反应。
4、两便正常，血像高，低钾
进一步检查：
1、血胆碱酯酶测定及其活力测定
2、复查电解质及肝肾功能
3、查血糖
治疗就不用多说了：
1、催吐、洗胃、导泻
2、阿托品及解磷定的应用
3、维持酸碱平衡
4、支持对症




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:56 编辑 ]

笑**海

什么都不能看有什么意思啊----4天后解密,到时大家都可以看到,现在加密的目的是不互相干扰!具体你可以到新手成长版学习下!---呵呵120

[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-7 13:46 编辑 ]

a****7

既然是***，为何又不能每位会员看到各位的见解呢！！

呵***0

原帖由 aydjy1007 于 2006-9-7 14:07 发表
既然是***，为何又不能每位会员看到各位的见解呢！！

目前这个主题是病例讨论,你可能还不太适应这种讨论方式,因为楼主在发帖的同时是提供了答案的,再者加密是为了不互相影响思路.到时候解密后再继续讨论.谢谢--呵呵120

永***会

慢慢的你也会理解并支持这样的做法，几天之后就是百花齐放，特有意思，你也参与啊，这样操作的目的是避免答案雷同、相互影响思路，可是说是儿科版的特色，斑竹会给我们鲜花和积分的。：）

医***子

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我考虑为食物中毒引起，很像是有机磷中毒




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:57 编辑 ]

j***y

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根据患儿的病史,去野外踏青,及体格检查:T37度,R30次/分,P11O次/分,BP120/75MMHG.发育正常,营养中等,神志不清,呼之不应,但对疼痛**尚有反应,瞳孔小如针尖,口唇发绀,面部肌肉轻微抽动.胸廓无畸形,两肺可闻及少许水泡音,腹平软,肝脾肋下未及.神经系统检查正常.病理征阴性.是否有中毒的可能呢?有机磷中毒.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:58 编辑 ]

r***y

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1.诊断"低钾血症"明确,血钾<3.5mmol/L,ECG提示T波低平
其他两个诊断不妥当,仅血钾稍低,不会导致昏迷,面部小抽动等情况
且经抗炎,补液,补钾及其他对症处理,患儿病情无改善,考虑食物中毒.
可能是食用了有毒蘑菇,有毒植物,或农药过量的蔬菜.
2.还需要做的检查:全身多个重要脏器的功能:肝肾功,心酶,血气,胸片,胆碱酯酶,凝血功能等.
3.昏迷的原因多数是中毒后的打击,低血糖,神经中毒直接作用于中枢神经系统.




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:58 编辑 ]

t****n

发错了贴子

[ 本帖最后由 tangshaoyun 于 2006-9-8 09:28 编辑 ]

虫*末

我也试着说一说。

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本病例特点：1。男，8岁，郊游后恶心、呕吐、昏迷，病情进展迅速。2。体温37度
，血压正常，瞳孔缩小，紫绀，面肌抽搐，两肺水泡音，腹平软，神经系统检查无异常。3。辅检：WBC16200，大便常规正常，钾稍低，胸片两肺纹理增多，心电图T波低平，头颅CT正常。
目前患儿以昏迷为主要表现， 结合病史，考虑昏迷原因如下：
1。颅内病变：从年龄、起病过程、临床表现等来看，不支持。
2。感染：以病毒脑、结脑等为多见，但患者无发热，无病理征，血常规升高但不是很高，不好考虑。
3。中毒：如中毒性菌痢，有机磷农药中毒，食物中毒等多见，但患者无高热，腹痛不明显，大便常规正常，中毒性菌痢不好考虑。食物中毒以瘫痪，呼吸遁环衰竭等为主，亦不好考虑。瞳孔小，肌肉震颤，两肺水泡音倒像是有机磷农药中毒表现。血白细胞升高可能为应激反应所致。
拟诊：中毒性脑病。（有机磷农药中毒可能）。
进一步检查：胆碱酯酶活力测定，腰穿，血培养等


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[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:59 编辑 ]

e****a

有机磷中毒

修**风

参与一下，向各位学习了！

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我认为对患儿的诊断不正确，本病例特点：1、郊游踏青后出现恶心、呕吐，腹泻、腹部隐痛，按胃肠炎治疗无效并出现神志模糊,昏睡。2、体格检查:R30次/分,P11O次/分,神志不清,呼之不应,但对疼痛**尚有反应,瞳孔小如针尖,口唇发绀,面部肌肉轻微抽动两肺可闻及少许水泡音。 3、   实验室检查:血常规:WBC16.2*109/L,N46%,L36%,血K3.2MMOL/L,胸片两肺纹理增多.ECG提示T波低平.4、抗炎,补液,补钾及其他对症处理无效，昏迷加重。
根据患儿的病史和表现，我认为最可能的诊断是有机磷农药中毒。 考虑踏青时接触了吸入性的农药或吃了被农药污染的瓜果等所致。
进一步检查：血清胆碱酯酶活性测定，检查患者的呕吐物、尿液等检查有机磷。




[ 本帖最后由 呵呵120 于 2006-9-10 15:59 编辑 ]

z****1

感谢呵呵１２０斑竹加分鼓励！我会加倍努力学习的！