【妇版系列教材资源35】子宫内膜炎

z***9

【概述】

          子宫内膜炎多由外阴**感染上行蔓延所致，子宫内膜炎的病原菌可为细菌、病毒、真核和原核微生物、原虫等。轻型子宫内膜炎仅限于子宫内膜层，而慢性或迁延型感染往往累及输卵管、卵巢，子宫肌层和盆腔腹膜引起附件炎、盆腔炎，盆腔腹膜和脏器粘连而致不孕。

          值得注意的是目前妇产科性病毒感染发生率明显增加，除引起不孕外，更重要的是妊娠期病毒性宫内感染可经胎盘垂直传染胎儿而致畸，故无论非孕期抑或妊娠期子宫内感染的防止均具有重要的临床意义。

z***9

【病因】

           1．细菌感染  

           可为G+或G—菌，G+菌中葡萄球菌(甲，乙，丙)和链球菌(金黄色、白色和柠檬色)感染最为常见，其临床特点为发病急、进展快，易致败血症、转移性脓肿和产生耐药性。G—或厌氧菌在女性生殖道感染中占重要地位，据上海第二医科大学(1984)调查，其菌种包括9属22种，其中厌氧乳酸杆菌、类杆菌、消化球菌、消化链球菌、大肠杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌和脆弱杆菌多见，其他包括克氏杆菌属、韦氏球菌属和梭状芽孢杆菌属。另据日本报道，宫内感染厌氧菌检出率47．7％，盆腔脓肿检出率为41．7％，需氧和厌氧菌混合感染为31．2％，厌氧菌感染细菌内毒素是引起中毒性休克的重要原因。

          2．性病毒感染  

          多经{BANNED}传染。性病毒包括：单纯疱疹病毒(HSVⅡ)、巨细胞病毒(CMV)、人类乳突瘤病毒(HPV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、埃可病毒(ECHO—virus)、柯萨奇病毒、流感病毒、流行腮腺炎病毒、水痘—带状疱疹病毒(V-Z virus)、脊髓灰质炎病毒和风疹病毒等。宫内感染的最大危害性是垂直传染胎儿而致畸。

          3．沙眼衣原体(CT)、解脲支原体(UU)和人型支原体感染：它们引起非淋菌性尿道炎和生殖器官感染。

          4．原虫感染：弓形体、阿米巴原虫、疟原虫和滴虫感染。

          5．螺旋体病：梅毒螺旋体感染。

          6．真菌和放线菌病。

          7．生殖器官结核。

z***9

【病理】


         1．子宫内膜的生理功能表现在以下几个方面：行经、生殖、屏障作用、排泄和内分泌功能，一旦发生子宫内膜炎，以上功能失调，将出现月经失调和不孕。

         2．内膜炎症时，局部炎性细胞浸润和炎症介质的渗出呈现胚胎毒作用，不利于**成活和孕卵着床，炎症累及输卵管可引起梗阻性不孕。

         3．细菌、病毒和其它病原体所呈现的抗原作用，可激发机体的细胞和体液免疫反应，产生大量致敏的活性细胞如巨噬细胞、大单核细胞、多形核粒细胞、辅助型T淋巴细胞(TH)，并产生多种细胞因子，炎性细胞除杀灭和吞噬**外，还呈现对孕卵的胚胎毒作用，免疫抗体可通过干扰正常胚胎和内膜间的组织相容性而不利于孕卵的着床、胎盘置入和胚胎发育。

         4．细菌内毒素和细胞因子可促进巨噬细胞和多形核粒细胞INOS的生成，并释放大量的NO，NO作为细胞信使分子可经自分泌或旁分泌机制呈现对**和孕卵的细胞毒作用，NO对于子宫内膜下血管和局部微循环的扩张作用和对平滑肌的舒张作用改变了正常内膜组织学功能和子宫容受性，而不利于妊娠。

        5．严重的子宫内膜炎，如结核、阿米巴和血吸虫感染时，内膜组织的溃疡和炎性渗出可导致宫腔粘连和愈着，从而破坏内膜的完整性和功能，引起月经失调和不孕。

        6．病毒性子宫内膜炎除引起不孕外，如妊娠期感染后最大的危害是经胎盘垂直感染胎儿引起畸形、流产、IUGR、早产、胎膜早破、新生儿感染和日后的生长发育障碍(如痴愚，**)等。

z***9

【临床表现】

        1．临床经过

        (1)急性子宫内膜炎：急性起病，多有明显的诱因如围月经期，不洁{BANNED}后，宫腔操作如流产，阑尾炎和全身感染等。由于抗生素广泛应用，急性子宫内膜炎已很少见。

        (2)慢性子宫内膜炎：系急性子宫内膜炎未经系统治疗或治疗不彻底而迁延所致慢性炎症，如子宫内膜结核是致成不孕的重要原因。

         2．临床表现

        (1)原发或继发性不孕。

        (2)白带增多：白带数量和性质与病原体种类有关，多呈现粘液脓性、浆液脓性或血性白带并伴有恶臭味。

        (3)下腹部坠痛、不适和低烧

        (4)月经失调：如月经过多，经期延长，痛经，经间期出血等。

         (5)妇科检查：宫颈炎，颈管炎，子宫增大、压痛或举痛，附件和宫旁增厚和压痛，血象中性粒细胞增多等。

z***9

【诊断】

          1．病史、症状和体征：尤注意询问结核、性病、传染病及妇科诊疗史，以期发现感染始因、传染途径和病原体类别。

          2．**、宫颈和宫腔分泌物检查：包括细胞学、细菌学和病原体检查。

          3．微生物及血清学检查：包括细菌培养和药敏，病原菌检查等。

          4．免疫学检查：包括CD5 0，18G，IgM，IgA，IgE，T淋巴细胞分群等。

          5．医学影像学检查：包括超声扫描，CT，HSG等。如子宫内膜结核HSG呈现下列特征性影像：①子宫腔挛缩变形；②官腔内充盈缺损；③子宫角部梗阻；④子宫内膜瘘；⑤造影剂进入子宫静脉丛；⑥合并输卵管结核，如出现输卵管僵直、梗阻、串珠状改变和伞端闭锁等。

          6．内镜：如宫腔镜检查。

          7．诊刮：了解子宫内膜组织学变化，如内膜结核、内膜息肉等。

z***9

【治疗】

           一．抗生素  

          急性期以微生物学和药敏为指导，选择敏感而广谱的抗生素，混合感染者则应采用1～3种抗生素联合治疗，经3天治疗症状和体征不改善者应及时更换抗生素，肾功能不全者禁用肾毒性抗生素。

          二．宫腔引流和药物注射  

          对于慢性子宫内膜炎和颈管炎应注意保持官腔引流通畅，有颈管—宫腔粘连、宫腔积液和积脓者应行颈管扩张、T型管引流或宫腔抗生素注药或低压灌洗。

           三．预后

           1．急性子宫内膜炎     如经及时而有效地治疗可完全恢复，并不影响生育功能。

           2．慢性子宫内膜炎     多同时合并宫颈炎、子宫肌炎、附件炎和盆腔结缔组织炎，故治疗预后较差。