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【即时求助】今天做了胃镜:返流性食管炎,怎么办?
胃食管反流病的药物治疗
[根据相关法规进行屏蔽]总医院南楼消化科 吴本俨
胃食管反流病(GERD)是明显影响生活质量的常见病和慢性病。胃灼热、反酸是胃食管反流的主要症状。京沪地区调查表明,约7%的人患有GERD。笔者对北京地区2000例老年人问卷调查结果表明,7.7%的老年人每周有反流症状,15%的老年人至少每月有胃食管反流症状,此结果与日本的报告较为接近,但低于美国学者报告的人群中25%~30%的胃食管反流症状发生率。迄今为止,药物仍是GERD的主要治疗方法。因此科学合理地选择药物种类和剂量,制定适宜的治疗策略和方案十分重要。
治疗GERD的药物
目前治疗GERD的有效药物主要为抑酸剂、胃肠动力药、黏膜保护药物和抗酸剂。抑酸剂通过抑制胃酸分泌,减少食管酸暴露发挥作用;胃肠动力药通过促进食管蠕动,加强酸廓清而发挥治疗作用。临床研究表明,GERD的药物治疗基础主要是抑酸,抑制胃酸分泌是最主要的治疗措施。
抑酸剂 包括质子泵抑制剂(PPI)和H2受体拮抗剂(H2RA)。该类药物主要通过抑制胃酸分泌,降低反流物的酸度,降低胃蛋白酶的活性,从而缓解症状,促进受损食管黏膜的修复。此外,胃内碱化可以促进胃泌素的释放,有可能升高食管下括约肌(LES)压力。GERD症状的缓解、食管炎的愈合与24小时食管pH>4.0的时间百分比显著相关。实际上,食管酸暴露量与胃内pH控制程度负相关,24小时内食管pH<4.0的时间与食管黏膜损伤直接相关。
目前临床应用较为广泛的PPI制剂包括:奥美拉唑、兰索拉唑、泮妥拉唑、雷贝拉唑以及奥美拉唑的S异构体埃索美拉唑。PPI的抑酸作用明显优于H2RA。PPI标准剂量晨服1次可以维持胃内pH>4达14小时,作用时间长于H2RA(标准剂量使胃内pH>4达6小时),进而更有助于消除症状、促进愈合。
H2RA主要机制为与组胺竞争壁细胞的H2受体,减少胃酸分泌, 是最初能有效治疗GERD的药物。临床较为常用的H2RA为法莫替丁、雷尼替丁以及西米替丁。由于H2RA价格便宜,不良反应小, 对轻中度GERD有效,因而尚能适应我国国情。H2RA主要抑制空腹酸分泌和夜间酸分泌,对进餐后酸分泌抑制作用弱,抑酸疗效不如PPI,需要频繁服用。
促动力药物 GERD为动力障碍性疾病,促动力药物对轻中度GERD有一定效果,尤其适用于夜间反酸伴有胆汁反流者。甲氧氯普胺为多巴胺受体拮抗剂,可以使LES压力升高,促进胃排空,但是其可进入血脑屏障,引起锥体外系反应。多潘立酮为外周性多巴胺受体拮抗剂,无锥体外系反应。莫**利为5-HT4受体激动剂,作用于肠肌间神经丛,释放乙酰胆碱使LES压力升高,食管蠕动加强,胃排空加快,可以有效减少GERD患者反流次数和时间,而且不引起QT间期延长。 抗酸剂 抗酸剂可中和胃酸,降低胃蛋白酶活性,减轻酸性胃内容物对食管黏膜的损伤。适于轻中度GERD,能有效缓解症状,但愈合作用有限,常与其他类药物联合应用。该类药物有氢氧化铝凝胶、复方氢氧化铝片、铝碳酸镁、铝碳酸钙等,其中铝碳酸镁的作用日益引起重视。
铝碳酸镁具有独特的网状结构,可中和胃酸,并在酸性环境中结合胆汁酸。国内铝碳酸镁多中心临床协作组对45例GERD患者随机分别采用铝碳酸镁(1.0g 4次/d共6周)和奥美拉唑(20 mg 2次/d共2周,随后20 mg 1次/d共4周)治疗。结果显示,治疗1周后,患者胃灼热、反酸、胸痛症状积分均较治疗前明显下降,两组之间无差异。铝碳酸镁组患者食管炎镜下治愈率(64.28%)及有效率(78.57%)略低于奥美拉唑组(66.67%及93.33%),但无显著差异(P>0.05)。
黏膜保护剂 适用于GERD食管糜烂、溃疡的辅助治疗。此类药物可覆盖在病变表面,形成一层保护膜。硫糖铝、胶体铋剂、麦滋林、盖胃平以及吉法酯都是常用的黏膜保护剂。硫糖铝是治疗GERD最常用的黏膜保护剂。该药可在黏膜表面形成屏障,中和胃酸并吸附胃蛋白酶和胆酸,促进炎症的修复及愈合,不良反应有便秘、头晕、口干等。麦滋林由谷氨酰胺等成分组成,能加强黏膜防御因子的合成,减少胃酸的分泌,加强消化道黏膜的修复及保护。黏膜保护剂一般不单独用于GERD的治疗。
降台阶疗法
GERD是慢性复发性疾病,停用抗酸药1年内有50%~80%的GERD患者复发,因此GERD的治疗是一个长期过程。降台阶疗法又称递减疗法(Step down), 即药物种类和剂量逐渐递减的方法。开始治疗首先选用PPIs和促动力剂治疗,迅速控制症状、治愈食管炎症,症状控制后再减量维持。这种疗法作用强,起效快,临床控制症状满意率高,而且不增加患者总体治疗费用,是目前大多数学者推崇的方法。
笔者的经验认为,此疗法对中重度GERD病人尤其是内镜检查有反流性食管炎者较为实用。最初可以选用1种PPI制剂标准剂量(如奥美拉唑20 mg、兰索拉唑 30 mg、泮妥拉唑 40 mg、雷贝拉唑 10 mg以及埃索美拉唑20 mg)每日2次,必要时加用促动力药如多潘利酮10 mg每日3次 餐前口服。对于反流性食管炎患者需正规治疗8周,食管炎症愈合后,再逐步减少药物的剂量和种类。
内镜检查无食管糜烂、溃疡的中重度GERD病人,亦需在临床症状完全消失数日或数周后,逐步减少PPI用量。一般用原治疗量的半量,如PPI标准剂量由每日2次减为每日1次。数日或数周后再减为上述剂量的1/2,逐步再减为隔日1次或PPI与H2RA交替使用。促动力药也可随症状缓解而逐渐递减。维持治疗的时间依据病情而定。临床经验表明,PPI疗效明显优于H2RA。目前普遍认为,降台阶疗法优于传统的递增 (Step up) 治疗方法,能更有效、更经济地控制GERD症状。
按需治疗
GERD按需治疗(On demand)是近年来提倡的、有别于降台阶疗法的一种维持治疗策略,指在胃灼热、反酸等症状出现、需要控制胃食管反流症状时,应用药物短期治疗至症状消失。资料显示,在GERD长期维持治疗过程中,许多病人并没有遵守医嘱每天1次服用奥美拉唑,而是根据个人的病情和症状变化按需服药进行经验性治疗,得到与长期维持用药相似的效果。近年来,基于非糜烂性反流病(NERD)、反流性食管炎及Barrett食管是三个不同疾病的新理论的提出, GERD治疗的重点亦从强调食管黏膜愈合演变为以控制症状为目的。按需治疗由于更经济、方便,因此为更多的GERD病人所接受。
Hungin应用Meta分析对3000余例GERD患者按需治疗进行分析,发现PPIs按需治疗效果优于H2RAs和安慰剂组。Bardhan等评价应用奥美拉唑每天10 mg或20 mg与雷尼替丁150 mg,每天2次,间歇治疗12个月的效果。在677例具有胃灼热症状GERD病人中,318例采用间歇治疗而没有依赖于每天的维持治疗。结果显示,奥美拉唑与雷尼替丁两组疗效无显著差异,但PPI缓解症状更快。按需治疗可间歇2天或3天给药1次,以控制胃灼热症状为原则,严重时也可每天给药1次直到症状消失。
目前比较公认的观点是,按需治疗主要对象是NERD病人。按需治疗首选药物为PPIs。由于目前对药物按需治疗的每一阶段持续的时间尚无统一定论,多强调个体化治疗,可根据每个患者的不同情况来调整药物剂量、药物种类和持续治疗的时间。一个不容争辩的事实是,那些没有食管炎内镜表现的NERD病人,症状各不相同,治疗也应当因人而异,不能一概而论。
GERD合并Hp感染的治疗
Hp感染与GERD的关系至今尚未明确。有证据表明,长期应用PPIs治疗GERD时,Hp感染能够加重胃萎缩的进展。虽然如此,在有反流症状的GERD病人中, 根除Hp对胃食管反流症状的疗效并不明确。欧洲Hp研究组建议对GERD病人的Hp感染进行根除治疗,但是同时也指出,根除治疗并没有确切的科学根据。香港威尔士医院2004年报告,从经过内镜和症状评价每周有反流症状的236例病人中筛选有Hp感染和长期抑酸治疗的104例病人进行研究。研究者将104例病人随机分为奥美拉唑三联治疗组(HpE组 53例)和奥美拉唑加安慰剂治疗组(Hp+组 51例)进行为期1周的治疗。继之针对食管炎和缓解反流症状,服用奥美拉唑每天20 mg ,治疗8周。然后应用奥美拉唑每天10 mg,维持治疗12个月。以治疗初期2个月,反流症状和食管炎不能完全缓解和在维持期12个月内反流症状、食管炎复发作为治疗失败的终点事件。应用Cox比例风险模型预测疗效失败的可能性。结果显示,HpE组和Hp+组Hp根除率分别为98%、3.9%;HpE组和Hp+组初始治疗失效分别为28%、16%;HpE组和Hp+组12个月治疗失败的可能性分别为43%、21%。提示根除Hp可能导致更多的胃食管反流病反弹。
目前GERD与Hp感染间关系的争议较多,没有达到广泛共识。笔者认为,对于GERD病人Hp感染的治疗,应密切结合患者的实际情况, 从整体的观点考虑是否进行根除治疗。对于合并消化性溃疡或多灶萎缩性胃炎有Hp根除指征或有胃癌家族史、胃癌高发区的GERD病人,应该予以根除治疗。
重视对药物长期治疗
安全性的评估
长期应用抑酸剂,尤其是PPI治疗的安全性如何,是医患双方都十分关心的问题。美国学者最近报告了长期药物治疗糜烂性或溃疡性胃食管反流病的5年随访研究结果。他们将497例GERD病人随机分为接受雷贝拉唑10 mg/日组、20 mg /日组和安慰剂组,进行长期随访。结果显示,复发率分别为23%、11%和63%。,雷贝拉唑治疗组GERD复发率明显低于安慰剂组。 同时根据内镜***组织检查和实验室检查所见,与安慰剂组相比,PPI组未发现具有临床重要意义的不良反应。笔者对98例有胃食管反流症状的老年病人追踪随访5年以上,其中长期应用抑酸或胃动力药物治疗的37例病人未出现明确的肝、肾功能损害。但是此方面符合循证医学证据的研究不多。PPI在国内广泛应用的时间仅十余年,还需要临床医生和药学工作者加强对抑酸药物治疗GERD长期安全性的深入研究。 总之,在众多的GERD治疗药物中,我们应根据病情严重程度、可能的病因选择适宜的药物。对于轻度和偶尔出现反流的GERD患者可服用抗酸剂和黏膜保护药物或应用价格低廉的H2RA治疗;中重度GERD病人则应用PPI治疗;合理地选择按需治疗和降台阶治疗方法是缓解GERD症状,提高生活质量的有力保证;对于GERD药物治疗而言,用最小的药物剂量达到最适宜的治疗效果,是应当努力追求的目标。
作者简介 吴本俨 [根据相关法规进行屏蔽]总医院南楼消化内科主任,主任医师、教授、博士研究生导师。 长期从事老年消化系疾病诊治和临床研究。现为中华医学会老年消化学组委员,《中华老年多器官疾病杂志》等多家杂志编委。 |
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发表于 2006-8-31 10:20
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