【讨论】典型病例

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●患儿，男，10岁。
●主 诉：面色苍黄，间断鼻出血，全身皮肤出血点1月余。
●现病史：1月前发现颜面苍黄，口唇发白，继之鼻血出，经纱条鼻腔填塞方可停止，随后发现皮肤出血点，初为针尖大小，渐增大如黄豆大小，随来本院儿科住院，经骨髓穿刺确诊为“急性白血病M4a型”。给予DEA（柔红霉素、足叶乙甙、降糖胞苷）化疗并给予输新鲜血浆200ml，丙种球蛋白2.5g等支持治疗，共住院10天自动出院，近2日来又出现鼻血及皮肤出血点，随再次入院。病程中精神食纳尚可，大小便正常，无头痛、呕吐，无发热、咳嗽、呕血、便血等。
●体格检查：T 37.6℃、P 98次/分、R 24次/分、Wt 26kg、BP 15/10kpa，发育正常，营养中等，神志清、精神差，颜面、皮肤苍黄，四肢躯干可见大小不一皮肤出血点及瘀斑，压之不褪色，略高出皮面，双颔下、右侧颈部可触及数个黄豆大小淋巴结，无粘连及触痛，头颅无畸形，睑结膜苍白，口唇、牙龈苍白，咽部轻度充血，心肺听诊无异常。腹软，肝肋下未触及，脾肋下约3cm，质软。脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
●实验室检查：
　　1.血常规：
　　　　WBC 2.7×109/L，L 55.8%，N 25.2%，M 19%，RBC 1.86×1012/L，Hb 60kg，PLT 6×109/L
　　2.末梢血涂片：
　　3.尿、粪常规：(-)
　　4.骨髓象：
●诊 断：急性白血病 (leukemia) 　本案例诊断依据：　
　　1.反复鼻出血，皮肤出血
　　2.贫血
　　3.骨髓检查急性白血病M4a型
　疾病诊断要点：　
　　1.贫血
　　2.出血
　　3.感染
　　4.肝、脾、淋巴结肿大
　　5.末梢血可见幼稚细胞
　　6.骨髓检查是确诊的重要依据。骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生。
●鉴别诊断：
　　发病早期症状不典型，特别是白细胞数正常或减少者，其血涂片不易找到幼稚白细胞时，可使诊断发生困难。须与以下疾病鉴别。
　　1.再生障碍性贫血
　　本病血象呈全血细胞减少；肝、脾、淋巴结不肿大；骨髓有核细胞增生低下，无幼稚白细胞增生，组织细胞增多；
　　2.传染性单核细胞增多症
　　本病肝、脾、淋巴结常肿大；白细胞数增高并出现异型淋巴细胞，易于急性淋巴细胞白血病混淆。但该病病程经过一般良好，血象多于1个月左右恢复正常；血清嗜异性凝集反应阳性；骨髓无白血病改变。（图28－7）
　　3.类白血病反应
　　为造血系统对感染、中毒和溶血等**因素的一种异常 反应，以外周血出现幼稚白细胞或白细胞数增高为特征。当原发疾病被控制后，血象即恢复正常。此外，根据血小板数多正常；白细胞中有中毒性改变，如中毒颗粒和空泡形成；中性粒细胞硷性磷酸酶积分显著增高等，可与白血病区别。
　　4.风湿性关节炎
　　有发热、关节疼痛症状者易于风湿性关节炎混淆，须注意鉴别。
●治 疗：
　患儿治疗经过：
　　入院后给予输新鲜血、及止血、预防感染，口服生血尔等治疗，第2天鼻血止，皮肤出血点渐退，第6天复查血常规，WBC 2.8×109/L、L 52%、N 29.2%、RBC 2.42×1012/L、Hb 71g/L、PLT 751×109/L,第8天行HOAT化疗，同时输血、碱化、水化等治疗。
　疾病治疗原则：　
　附件
●相关理论参考：
　　1.王慕逖．儿科学．第5版，北京：人民卫生出版社，2000：368-370
　　2.诸福棠．实用儿科学．第６版，北京：人民卫生出版社，1996：1754-1758

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图文并茂，专业性强，加分鼓励。

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