误诊之鉴

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误诊之鉴




　　20小时后才确诊
　　一位66岁男性患者，因刷牙呕吐后突然左胸痛伴气紧2小时入院。
做胸片示左侧液气胸，左肺压缩50％，左肋膈角消失。当时诊断左侧
自发性液气胸，肺大泡破裂。胸腔闭式引流引出大量气体和暗红色液
300毫升，症状有所缓解。
　　次日下午，患者饮水后胸液迅速增加，我才开始疑食管破裂。吞
钡摄片证实食管下段破裂，立即在全麻下经左胸探查，见胸腔有多量
浑浊液及食物残渣，胸膜、心包充血水肿，附着大量灰白色脓苔。裂
口位于食管下段左后壁紧邻膈肌处，呈纵形，长约5厘米，食管壁充
血水肿，经鼻置胃管，食管壁分层缝合。切开膈肌游离带蒂大网膜覆
盖裂口处固定。开腹行胃、空肠造瘘术，术后给予抗感染，静脉营养，
胃肠减压。肠蠕动恢复后经肠道营养，术后持续低热，胸CT提示左胸
腔包裹性积液，遂置管引流及灌洗，住院30天痊愈出院。
　　后查阅文献得知，食管自发性破裂机理为：剧烈呕吐等致腹腔内
压突然增高，环咽肌反应性痉挛呈收缩状态。此时食管腔内和胸腔内
的压差在霎时间相差很大，易致食管破裂。食管下段以平滑肌为主，
纵行肌纤维少，肌层薄弱，因此破裂多发生在下段。本病极易误诊，
国内报道误诊率为75％，该病例在病后20小时才确诊。食管破裂后，
唾液及胃内容物外溢，迅速引起纵隔、胸腔急性化脓性感染及全身中
毒症状，救治不当可致死。其预后与手术时机密切相关，24小时内可
行一期缝合修补。
　　我认为防止饱餐后呕吐是预防本病的关键，有相关病史和胸部体
征应怀疑此病，闭式引流的成分观察和及时食管造影是防止误诊及早
诊断的关键。造影剂以碘油为好，也可选用美蓝，不足之处是不能摄
片。若病人身体能耐受应争取手术，开胸有利于局部清创，且可据术
中所见来选择术式。围手术期抗感染及营养支持亦相当重要。
　　                          成都铁路中心医院薛兴阳


　　我惊出一身冷汗
　　晚8点钟送来一老年女性病人。她外出散步时突然昏倒，数分钟
后呼之能应，无抽搐及二便失禁。多项检查后我考虑：
　　1.老年女性，突然起病，冠心病史，突然血压下降，心梗引起心
源性休克可能性大。但加作右室心电图、半小时随访心电图、随访心
肌酶谱均无异常，基本排除急性心梗诊断。
　　2.有无心律失常引起晕厥可能？但不能解释入院后的低血压，持
续心脏监护也未见心律失常。同样，椎动脉性晕厥亦不能解释低血压。
　　3.血压低，休克，有无失血性可能？血色素及血球压积不支持，
动态随访也不像。另外，出血灶在哪？消化系统出血不像没有呕血及
黑便，有无胸、腹、盆腔内出血？B超也否定了。
　　4.患者休克状态，血象高，感染性休克？但一是起病太突然，没
任何感染征兆，可能性也不大。二如是感染，感染灶在哪？搞不清楚，
就先排除吧。尿路，小便正常；呼吸系统，床旁胸片也正常；消化系
统，至少没有腹痛、腹泻，胆道及肠道感染可能性也小。胰腺呢，重
症胰腺炎？支持点也的确太少，不会以突发晕厥起病吧。还是查查淀
粉酶，让人意外的是：血淀粉酶居然明显升高。柳暗花明！
　　于是禁食、抑酸、抗感染、积极补液，患者家属坚决不同意胃肠
减压，也就没置胃管了。经过抗休克治疗，患者神志完全清醒了，第
一句主述是背痛。再追问病史，有腰椎间盘突出，而且胰腺炎也要向
背心放射，就没理会。
　　今天，上级医师查房，第一反应是赶快做增强CT，有无主动脉夹
层瘤？结果，他言中了！我惊出一身冷汗。
　　              重庆医科大学附属第二医院急诊科王晓龙


　　差点把肠套叠当秋泻
　　一晃毕业已4年多。回想刚去儿科上班时处理的一个患儿，我是
在那天见识了“秋泻”的厉害。我学着老主任的语调跟家属们解释：“
这是自限性疾病，只要不脱水，没有并发其他脏器病变，过个5到7天，
你小孩会好的，别紧张。”开些药也就陆续解决了不少病人。
　　正暗自得意回味当医生的乐趣时，突然一个农村妇女抱着小孩哭
哭啼啼进来：“我这小孩吐了一上午，脸都发青了。”我转头一看，
大概5个月大的小孩，脸色确实有点苍白，就问妈妈那孩子有没泻？
妈妈说大便没排。我暗自琢磨——秋泻，早期先有呕吐，再出现腹泻
症状——这小孩在理吧。当时小孩哭闹很厉害，我也就没认真摸他肚
子。患儿又喷射性呕吐了大堆东西，被主任瞅见，问了病史，并戴上
手套做起了直肠指诊。跟着手套后面，血水样便顺势排了出来。主任
立马说：小儿肠套叠！快联系放射科，小儿外科，空气灌肠！
　　我才醒悟过来：差点把个肠套叠误诊为秋泻。从那年后每到秋泻
季节，总会想起这次经历，也多长了个心眼儿。
　　                    福建省建瓯市立医院小儿科林丽娟


　　经验不足令我愧疚
　　一个高烧3日怀疑出血热的病人住进我管的病区。我看了他在门
诊的各项检查，除尿蛋白＋＋，酒精肝外，其余检查均无异常，于是
按出血热治疗给予补液、抗炎、抗病毒、激素等一系列措施。
　　但3日后仍无济于事，而尿常规却转为正常。我开始对入院诊断
持怀疑，因为病人没有出血热的几期变化。病人的症状越来越严重，
高烧不退，记忆力丧失，时而胡言乱语，时而表情淡漠，反应迟钝。
找内科主任会诊后考虑高烧可能是因为斑疹伤寒，建议四环素治疗，
而意识障碍也许是酒精戒断症状。可治疗两天后患者体温仍在39℃以
上，意识障碍也逐渐加重，病人家属着急带他转院治疗。
　　我一直惦记这病人的反馈消息，过了几天听说，他在上级医院经
腰穿诊断为病毒性脑炎。病人由于持续高热，已发生严重脑缺氧。我
为自己考虑不周感到自责，更为给病人带来不可挽回的痛苦和经济损
失感到愧疚。为什么在其他辅助检查没有异常的情况下，却考虑不到
用腰穿协助诊断呢？为什么对意识障碍没去考虑是脑炎所致呢？自己
的思维太狭隘了！
　　上级医生分析误诊原因主要有：一、此病人症状不典型。二、医
生临床经验不足，考虑欠周。
　　每每想到自己误诊的这位病人，我就深深感到，医学是无止境的
一门学科，每一位医生都应不断充实自己，才能拓宽思维空间，避免
类似事例发生。                  　　山东肖云

下****鞋

长见识了，往往常把大病误为小病，临床工作中常有之事，但若造成严重后果，令我们这些主管医生悔恨不已，误诊，可怕的名词，害人害已呀

j****a

前车之鉴，切记，切记！！