【讨论】发热、咽痛、双膝关节痛6天

潘*

女，36岁，发热、头痛、咽痛、全身酸痛6天。
        6 天前本患为感冒的女儿陪床后夜间突发高热（体温39以上）、头痛，第二天出现咽痛，即在诊所输液，共3天，无效，且出现双膝关节和骶髂关节痛，严重时不能活动。到市医院检查，WBC10.6×  RBC4.96×  HB88g/l  HCT0.332  MCV66.9fl  MCH17.7pg  MCHC265g/l  PLT375×  颌面颈部、颈部血管彩超示双侧腮腺弥漫性增大考虑急性腮腺炎，左侧颈部及腮腺周围淋巴结肿大。给予泛生舒复（**产头孢曲松钠）4g  ivd** qd  输液一天无效来我院。
      PE:T38.3  P82次/分  BP120/80mmHg  双手大小鱼际肌大量斑丘疹，压之褪色。左颌下淋巴结2×3cm肿大，无触压疼，咽部充血明显，双扁桃体3度肿大，表面有脓点。双肺无异常，心律82次/分，肺动脉瓣区2/6级收缩期吹风样杂音，A2<P2  肝区叩痛。双膝关节触痛，无红肿，“4”字试验阴性。
    血常规示：WBC5.06×  RBC4.43×  HB77g/l  L27.7%  N60.5%  M7.5%  尿常规正常
心肌酶谱示：肌红蛋白36ug/l  肌钙蛋白25.40ng/l  CK66IU/L  CK-MB15IU/L  
ESR51mm/1h  ASO10IU/ml  CRP23.56mg/l  RF阴性      肝功能示：ALP114IU/L  GGT88IU/L  A/G1.2
余正常。
     管床大夫诊断为：化脓性扁桃体炎
     用药如下：5％GS250ml
                       左克0.5         ivd** qd
                       NS250ml
                       病毒唑0.6
                       氟美松10mg  ivd**  qd
                       NS100ml
                       先锋六号3.0  ivd**  bid
我对此诊断有怀疑，请各位老师给分析一下。

x****4

老徐说几句:lol:
病例特点:(1)青年女性,发病急,突发高热（体温39以上）、头痛，咽痛，输液3天无效，且出现双膝关节和骶髂关节痛，严重时不能活动。(2)   PE:T38.3,双手大小鱼际肌大量斑丘疹，压之褪色。左颌下淋巴结2×3cm肿大，无触压疼，咽部充血明显，双扁桃体3度肿大，表面有脓点。双肺无异常，心律82次/分，肺动脉瓣区2/6级收缩期吹风样杂音，A2<P2  肝区叩痛。双膝关节触痛，无红肿，“4”字试验阴性。(3)辅助检查:血常规示：WBC5.06×  RBC4.43×  HB77g/l  L27.7%  N60.5%  M7.5%  尿常规正常
心肌酶谱示：肌红蛋白36ug/l  肌钙蛋白25.40ng/l  CK66IU/L  CK-MB15IU/L  
ESR51mm/1h  ASO10IU/ml  CRP23.56mg/l  RF阴性      肝功能示：ALP114IU/L  GGT88IU/L  A/G1.2

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[ 本帖最后由 xxl0072004 于 2006-8-19 17:31 编辑 ]

潘*

啥意思嘛？！积分高于10才可浏览，你还不如不发呢！本来看见“老徐”这名感觉怪厚道的，我还尊称你一句“老师”，真是可惜！可惜哪！

l****7

是否应该考虑链球菌感染？
予B－内酰胺类药物

潘*

可是抗“0”正常啊，链球菌的话抗“0”应该高吧？
再补充一点，本患既往有贫血病史十余年。扁桃体自小时候就大，大到啥程度不清楚。

开**医

诊断：传染性单核细胞增多症？
依据：1、发热，患者突发高热（体温39以上）
      2、咽痛：不知是化脓性扁桃体炎原因还是该病，但该病也有这一症状。
       3、淋巴结肿大：左侧颈部及腮腺周围淋巴结肿大，查左颌下淋巴结2×3cm肿大，无触压疼。

4、皮疹： 约10%左右的病例在病程1～2周出现多形性皮疹，为淡红色斑丘疹，亦可有麻疹样、猩红热样、荨麻疹样皮疹，该患者有此特点。
5、肝功异常：  肝功能示：ALP114IU/L  GGT88IU/L  A/G1.2
下一步诊治：
1、完善血常规资料：单核细胞、淋巴细胞结果未报；
2、血清学检查：嗜异性凝集试验、抗EBV抗体
3、治疗上：本病无特异性治疗，以对症治疗为主，患者大多能自愈。当并发细菌感染时，如咽部、扁桃体的β-溶血性链球菌感染可选用青霉素G、红霉素等抗生素，有人认为使用甲硝哒唑（灭滴灵0.6～1.2g/日）或氯林可霉素(0.45～0.9g/日)5～7天也有一定效果。约95%的患者应用氨苄青霉素或羟氨苄青霉素可出现多形性皮疹。

　　肾上腺皮质激素可用于重症患者，如咽部、喉头有严重水肿，出现神经系统并发症、血小板减少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善症状，消除炎症。但一般病例不宜采用。用法为强的松第一天80mg，随后逐渐减量，疗程一周。

　　抗病毒药物如阿糖腺苷、疱疹净等可能对本病有效。

六**我

约95%的患者应用氨苄青霉素或羟氨苄青霉素可出现多形性皮疹。
                            -----这个95%是指传染性单核细胞增多症的患者吗?

开**医

原帖由 六经注我 于 2006-8-20 00:48 发表
约95%的患者应用氨苄青霉素或羟氨苄青霉素可出现多形性皮疹。
                            -----这个95%是指传染性单核细胞增多症的患者吗?

对，是这样。

六**我

原帖由 开心军医 于 2006-8-20 02:33 发表

对，是这样。

谢谢!

潘*

首先感谢开心军医对我的鼓励，谢谢您的鲜花！
      本患入院时和治疗几天后复查的淋巴细胞、单核细胞绝对值和百分比均在正常范围，而我不是管床大夫，您说的其他血清学检查没做。
      经以上治疗方案治疗至今体温渐降至正常，咽部充血减轻，我考虑是否是激素的作用？主任查房明天激素减量至5mg，再观察体温。
     本患的肌钙蛋白高，且有瓣膜杂音，我考虑是否有感染性心内膜炎或是风湿热的可能？