【求助】慢性阑尾炎术后四天并发粪瘘治疗方法

陈****3

求助：患者男性，67岁，慢性阑尾炎术后四天并发粪瘘：术前检查排除回盲部占位病变，术中见右下腹广泛粘连，进腹困难，盲肠，网膜与侧腹膜粘连严重，阑尾为回肠后位，位置较深且与周围粘连提取困难，但阑尾炎症不明显，决定行阑尾逆行切除，残端荷包包埋缝合，术中因暴露回盲部及阑尾，分离粘连时损伤盲肠部分浆膜层，予以间断缝合，检查无出血和器械无误后关腹，术后三天出现伤口红肿渗液，即使拆线一针引流后，第四天出现粪瘘，拆除余下两针后，伤口完全裂开，目前考虑损伤盲肠所致粪瘘，处理：1，禁食。2，置血浆引流管于瘘口，管周围以油砂封闭，引流管外接负压瓶。3，抗感染，抑制胃肠分泌，支持，勤换药治疗。现术后第九天了，每天引流肠道分泌量不足50毫升，伤口一点好转也没有，还不断自瘘口周围漏出分泌物侵湿伤口，原打算待瘘口形成窦道后二期缝合裂开伤口，看现在的情况，面对病人的压力，我心理压力可想之大，担心二次手术作右半结肠切除，当了近10年的外科医生还是第一次遇到阑尾炎症不重的情况下出现粪瘘，诚心请教各位有经验的同仁下一步新的具体治疗方案：
1如何处理引流管周围渗漏分泌物所致伤口反复感染？用油砂块封闭引流管周围多久能拔出？因油砂块填塞伤口内过久是否影响伤口愈合？2裂开伤口是否早期二期缝合？3瘘口自行愈合可能性多大？

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-8-11 22:52 编辑 ]

d***o

出阑尾周围脓肿可形成粪瘘外，还有多种原因，如阑尾残端脆弱，结扎线脱落，盲肠壁损伤，以及硬质引流物压迫盲肠壁引起坏死等。回盲部有病理因素如溃疡性结肠炎，crohn，回盲tb等，合并阑尾炎或误诊阑尾炎。而行阑尾切除术，以形成盲肠瘘和粪瘘。一般经非手术支持疗法和着重病因治疗，可闭合自愈，原发病变治愈后，粪瘘随之可能治愈。经久不愈时，可行瘘管活检，x线瘘管造影，以查明病因和病变范围。可行手术治疗，切除瘘管。

铭*雨

不好处理。因阑尾切口不太大，好好换药吧，注意加强营养。

l****a

阑尾切除术后粪瘘21例临床分析

全文:
粪瘘是阑尾切除术后较严重的并发症，虽为低位肠瘘，很少造成生命威胁，但给病人造成较大痛苦。我院自1992年8月～2003年6月共实行阑尾切除术2632例，术后发生粪瘘21例（发生率0.79%）。现结合临床报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例中男12例，女9例;年龄最小14岁，最大81岁，平均37岁。术中见化脓性阑尾炎2例，坏疽性阑尾炎7例，坏疽穿孔性阑尾炎12例。其中伴局限性腹膜炎者13例，弥漫性腹膜炎者8例。手术置引流者19例（烟卷引流或/和硅胶管引流），未置引流者2例。
1.2 临床表现 粪瘘常发生于阑尾切除术后3～8天。该组中于该期发现粪瘘者18例。一般均有腹痛、发热、局限性腹膜炎。其中，伴切口感染15例，腹腔引流口或感染切口有恶臭。粪便样脓液流出者18例，慢性瘘管经久不愈者3例（1例经手术探查确诊，2例经瘘管造影确诊）。1例81岁女性患者因粪瘘后感染性休克、肾功能衰竭而死亡。
2 讨论
2.1 原因 粪瘘发生原因可总结如下:（1）阑尾残断结扎线脱落是造成术后粪瘘的最常见原因。其多发生在残端结扎不牢、残端保留过短或阑尾根感染性炎症严重，组织水肿易碎而结扎过紧以至断裂时。（2）阑尾根部及盲肠壁炎症重、组织水肿、脆弱，不能作荷包缝合，术后残端愈合不良、坏死、穿孔。（3）盲肠周围或盲肠壁内脓肿向肠腔及腹壁穿破形成粪瘘。（4）术中误伤肠壁而又未及时修补或修补后愈合不良、坏死、穿孔。本组1例即为术中寻找阑尾分离粘连时致盲肠破裂，修补后愈合不良而致粪瘘。（5）腹腔内放置过硬引流管压迫盲肠壁，引起盲肠坏死、穿孔。本组1例因烟卷引流放置不当，烟卷直接压迫盲肠壁致肠壁坏死、穿孔，发生粪瘘。（6）诊断错误。某些回盲部疾病（如肿瘤、结核、Crohn病）误诊为阑尾炎，误行阑尾切除，术后病变继续发展穿破肠壁而致粪瘘。
2.2 治疗 粪瘘原则上以非手术疗法为主。早期要积极处理，首先要引流通畅，控制感染，消灭脓腔，避免新的瘘道形成。注意保护创口周围皮肤，可给氧化锌软膏外用，同时亦应加强全身营养支持治疗。多数粪瘘经姑息性治疗可自行愈合。以下三种情况需二次手术:（1）3～6个月以上经久不愈的粪瘘。（2）瘘口远端肠管梗阻。（3）回盲部有并存疾病（如肿除、瘘口修复术）。除1例因粪瘘后发生感染性休克、肾功能衰竭死亡外，其余均愈后良好。
2.3 预防 粪瘘重在预防。行阑尾切除术时应注意以下问题:（1）阑尾切除术时不宜一味追求小切口，以免暴露不良，寻找阑尾时牵拉过度而致意外损伤。术中操作宜轻柔细致，避免损伤肠管。尤其当阑尾炎症重，已被粘连包裹形成脓肿时，组织充血水肿而脆弱，分离时更应小心，以免撕裂肠壁。（2）阑尾残端不宜过短，但不超过1cm。结扎线松紧适宜，特别在阑尾根部炎症重时更不宜结扎过紧。若残端结扎不牢靠，可用肠脂垂覆盖，腹腔放置引流。（3）腹腔引流物以软质烟卷及硅胶管为好，切忌引流物直接压迫肠壁致肠壁坏死。（4）术后1～2周内忌用大量液体灌肠。
作者单位:251400山东省济阳县人民医院普外科

不要怕时间长啊!
你的才刚九天!
人家写的是3~6个月啊!
希望病人早日康复!!

波*

原帖由 lababa 于 2006-8-11 23:53 发表

不要怕时间长啊!
你的才刚九天!
人家写的是3~6个月啊!
希望病人早日康复!!

学习了 ，谢谢提供 ，希望对楼主有用！！

陈****3

当前处理同各位同仁一样主要以保守为主，主要是如何有更详细的保守方法？我的处理方法是否有误？置管引流怎样预防侧漏所致伤口全部污染？我所做的用油砂块管周填塞可仍然有侧漏，每天换药伤口还是有少许粪便污染（因整个伤口已完全裂开），创面不新鲜，检查引流管却没有堵塞，不知咋办了？拜托各位老兄了！

y****0

我希望追踪报道该病人,

y****0

肠外瘘有别于医疗性肠造口.它是由于肠吻合口、缝合口破裂、手术损伤、肠外伤、肠炎性疾病、放射损伤等引起的肠破损，肠液外溢至腹腔、腹壁外所致。由于内环境紊乱严重，有营养不良及腹腔感染，其引起的病理生理改变极其复杂且重。当前治疗原则是纠正内稳态失衡，控制感染，管理瘘口，加强营养支持，维持器官功能，以争取自愈。只有在 不能自愈时才手术。一般经过合适的非手术治疗后 ，若无影响愈合的原因，肠外瘘将在3--8周的时间内愈合。若不能自愈则需寻找原因并准备手术治疗。
      针对该病人我有几点疑问：1 该患者肠瘘流量是否大。2引流是否通畅？
      我的建议：1 控制感染。
                         2 加强营养。
                         3 瘘口管理。切口换药。
                         4 该患者67岁，老年男性，一般情况怎么样，注意其脏器功能。
                         5如果瘘口量大，内科无效，且有腹膜炎体征时，还是需要手术。
        建议仅供参考。

y****0

肠外瘘有别于医疗性肠造口.它是由于肠吻合口、缝合口破裂、手术损伤、肠外伤、肠炎性疾病、放射损伤等引起的肠破损，肠液外溢至腹腔、腹壁外所致。由于内环境紊乱严重，有营养不良及腹腔感染，其引起的病理生理改变极其复杂且重。当前治疗原则是纠正内稳态失衡，控制感染，管理瘘口，加强营养支持，维持器官功能，以争取自愈。只有在 不能自愈时才手术。一般经过合适的非手术治疗后 ，若无影响愈合的原因，肠外瘘将在3--8周的时间内愈合。若不能自愈则需寻找原因并准备手术治疗。
      针对该病人我有几点疑问：1 该患者肠瘘流量是否大。2引流是否通畅？
      我的建议：1 控制感染。
                         2 加强营养。
                         3 瘘口管理。切口换药。
                         4 该患者67岁，老年男性，一般情况怎么样，注意其脏器功能。
                         5如果瘘口量大，内科无效，且有腹膜炎体征时，还是需要手术。
        建议仅供参考。

                                  低分会员,言之有理,加分鼓励.------梦无痕

[ 本帖最后由 梦无痕 于 2006-8-13 20:12 编辑 ]

t***e

我先废两句话再：该病人的病情请一定要跟患者及其家属好好沟通，我不知道这位仁兄所在的是那一级的医院，别到时精力花了还落个不好的结果（看得出你也很着急）。

下面谈谈我的一些看法：
1、患者男性，67岁，阑尾炎术后第三天伤口红肿渗液，术后第四天发现粪瘘。从术中所描述的情况来看估计为分离粘连时损伤盲肠部分浆膜层，予以间断缝合后愈合不良所致，阑尾残端瘘可能性较小。

2、个人认为发现粪瘘后采取保守治疗的方法是正确的，因为出现粪瘘的肠壁周水肿脆弱，进去了也只能行个造瘘，这样的造瘘至少三个月后再考虑吻合，那你头还大些（当然这些是建立在你排除其他可能形成粪瘘的基础）。

3、你的血浆引流管我认为没有必要再放了虽然每天还可以引出几十毫升的东西，可不是还在伤口边有渗吗？有好看不实用之疑，它瘘你就让它瘘噻，我以前的肠瘘病人一天也只要换个二三次药，大部分是在进食后。所以建议你早日拔除（你不拔它想愈合都不知道从那里愈合起，这里省略十几个字自己想管子的坏处），就用纱布引流，伤口外周用氧化锌保护周围皮肤就好了。

4、有条件的病人你可以禁食全肠外营养，不过估计是行不通了，患者家属肯定会赖到你们医院头上。治疗上加强抗炎，怎么用药就不用讲了吧，主要针对革兰氏阴性菌。加强营养，什么白蛋白，脂肪乳，氨基酸都上，氨基酸可以天天用，白蛋白和脂肪***替。反正老年人营养吸收不好用了只有好处的。还有别忘了维生素补充，那东西这个时候用处还不小。

你到哪里基本上就是这样治了。强调一点腹壁外的皮肤切口你千万别怕它大，也别怕它不好看，保证引流通畅乃重中之重。三个月后闭合就闭合了，没有闭合就当是术前准备吧。好好跟患者家属解释，别太着急。

祝你和你的病人好运！！！

       这种情况我曾经在进修的时候遇到的,基本上和您的见解一样,结果三个半月后闭合!感谢您精彩的分析,加分!------梦无痕

[ 本帖最后由 梦无痕 于 2006-8-13 13:57 编辑 ]

d****8

楼上说得很全面，不过对于第四条我个人认为还是经口进食好，因为阑尾粪瘘是低位瘘，可以进食，可以降低医疗费用，白蛋白对营养的支持帮助很小，氨基酸也没有必要天天用。

康**子

别怕,总有好的一天,稳起  嘿嘿

a****2

肠外瘘的治疗可以分为4个阶段：
1，肠外瘘发生后一周以内，这阶段的处理要点是1：有效的引流，控制感染；2：维持内稳态的平衡；3：开始予以场外营养。
2，肠外瘘发生后的一周--一月，经第一阶段的及时与合理的处理后，少数病人的瘘短期内即不再有肠液漏出，创面逐渐愈合，有些病人瘘虽未愈合，但已被控制，营养状况得到维持，器官功能正常，这一阶段的治疗重点在1：继续加强引流；2：搞好营养支持3：对无影响愈合的管状瘘的病人可给予一些促进愈合的措施如水压、粘合胶等，；
对病情仍然在发展的病人，这一阶段的治疗重点是1：积极寻找感染病灶，设法改善引流，控制感染；2：加强监测维护重要脏器的功能；3：防止并发症如全身感染等；4：细致的进行营养支持与维持内稳态平衡。
3，肠外瘘发生后1-3月，多数瘘口都已经愈合或正在愈合之中，对已稳定的病人处理要点是1：寻找瘘口不愈合的原因；2：设法由肠外营养改为肠内营养；3：确定手术前的准备工作；
对病情仍未稳定的病人处理要点是1：寻找感染灶，设法引流；2：积极加强营养支持；3：治疗已有功能障碍的器官，维护尚未出现功能障碍的器官；
4，瘘发生后3个月以上，少数病人因为早期处理不合理或存在影响愈合的因素，瘘不能自愈而需进行确定性手术，故第四阶段的处理重点主要是围手术期处理，绝大多数病人在围手术期尚需进行肠外营养3-4周。
该病人诊断明确，瘘的部位确定，属低位肠瘘，引流必须有效，必要时可考虑剖腹引流，及有效的抗生素，早期肠外营养是有必要的，必需的，当然可以相对早的肠道营养，
病人及家属的心理治疗也是非常重要的，和病人及家属的沟通对治疗裨益非浅。本人泛泛而谈，望批评指正。

                                                 低分会员,言之有理,加分鼓励.------梦无痕

[ 本帖最后由 梦无痕 于 2006-8-13 14:00 编辑 ]

s****2

耐心、谨慎、合理治疗（上面讲过），关键别忘了与家属沟通好，完善病历记录，向相关领导汇报，为自己撑起保护伞！

h****5

如果这个病人没有合并其它原因，如结核，肿瘤，克隆病，没有肠瘘远处梗阻，这个瘘是可已经过非手术治疗而痊愈的，关键是你要有耐心，要做好病人和家属的思想工作，让他们谅解和支持。这样的肠瘘是属于低位肠瘘，只要引流通畅，控制感染，防止并发症，加强营养，一般在2——3周后可以愈合的。你要好好的和病人和家属沟通。勤换药，保护好皮肤，关键是引流通畅哟

陈****3

今天是术后12天了，我们业务院长指示作裂开伤口二期缝合，他的意见是取消油砂块填塞引流管周围，直接作伤口缝合并固定引流管，于瘘口处置引流管外继续接负压引流器（换药时可以见到盲肠瘘口处直径约0.8CM），目前准确引流量为65毫升/24小时，下午换药时见缝合伤口仍然红肿，挤压时可见少许积血渗出，引流管通畅，药物治疗上两联抗生素合用抗感染（以革兰氏阴性菌为主），氨基酸加脂肪乳支持。
对以上处理我开始有点不支持，因为裂开伤口是否过早二期缝合？（近两天伤口一直处于污染状态），可院长意见说这样做也是更好的保证引流通畅，避免裂开伤口反复被分泌物污染。
患者目前全身情况良好，二便通畅，仍然禁食，腹部体征：柔软无压痛，右下腹阑尾切口周围偏硬，深压痛，未扪及明显包块，肠鸣音尚可。复查血象正常，生化仅钠稍偏低。
再次想请问各位老师现在处理方法可否？？？

8****9

一、原因

阑尾切除术后形成粪瘘与下列因素有关；

1.阑尾切除时，残端留置过短，仅作了单纯结扎而未作荷包包埋，术后结扎线脱落。

2.阑尾根部及盲肠壁炎症较重，组织水肿、脆弱，不仅不能作荷包缝合，连单纯结扎均不牢靠，术后残端或盲肠壁愈合不良，坏死穿孔。

3.包埋之阑尾残端炎症继续发展形成脓肿，穿破肠壁。或术后并发盲肠壁脓肿或盲肠周围脓肿，脓肿穿破肠壁与脓腔贯通。

4.术中误伤肠管而未被发现或处理欠妥，或虽已缝合修补，但愈合不良，术后修补处破裂。

5.腹腔放置过硬的引流管，压迫肠壁引起坏死穿孔。

6.盲肠或回肠末段原有的病变（如结核、Crohn氏病、肿瘤、炎症、放线菌病等），阑尾切除术中未被发现，或虽已发现而未采取预防措施；术后病变继续发展穿破肠壁。

7.术后过早灌肠，致盲肠内压过高，残端破裂（术后处理失误）。粪瘘常发生在阑尾切除术后3～8天，表现为切口感染及腹膜炎的征象。拆除缝线可从切口处流出恶臭并带有粪便之脓液，如腹腔放置引流，亦可见带粪汁之脓液流出。有的病例，引流口经久不愈，形成慢性瘘管，有的可见蛔虫自瘘口钻出。如有怀疑时，经瘘口造影，可见造影剂进入肠腔，诊断即可明确。

二、处理

原则上以非手术疗法为主，首先扩大腹壁切口，使引流通畅，保护创口周围皮肤，联合应用大剂量广谱抗生素，加强全身支持疗法等。如腹膜炎较重，可开腹探查，但如瘘孔处之肠壁炎症较重时，切忌早期手术修补，因此时肠壁炎症水肿较剧，组织腐脆，愈补愈烂，导致不良后果（见例2）。如遇此种情况，最好将回盲部外置或行末段回肠造瘘，待炎症消退后再放回腹腔关闭造瘘口。如有下列情况须于次手术。

1.3～6月以上经久不愈的粪瘘；

2.瘘口远端肠管梗阻；

3.回盲部并存之疾患（如结核、肿瘤），非手术不能自愈者。

梦*痕

请大家发表自己的意见和建议,言之有理,送花或加分!

陈****3

今天换药时见伤口红肿情况稍有好转，挤压未见分泌物，引流管通畅，引流黄绿色分泌物约50毫升，未见粪渣。**排黄色浠便一次，量约150克，无黑便及脓血便。现医患沟通情况做的比较好，患方理解（其中一子女是我院职工）。
目前粪瘘原因可以排除：如结核、肿瘤、放线菌病；但不排除残端瘘，克隆病及盲肠腔内溃疡病变；结合手术中的情况估计为损伤盲肠所致可能性最大。
现请教各位老师：1，如何进一步排除克隆病及盲肠腔内溃疡病变？2，现是否继续禁食？3，引流管什么时候逐渐向外拔出？（因考虑瘘口处长期留置硅胶管影响瘘口愈合，这点前面有的老师已提出拔出引流管改用纱块引流。）

z****5

对于这种地位肠瘘病人引流通畅和全身营养是影响愈合的关键因素。鉴于长期禁食和全胃肠外营养给病人带来的图苦和负担，权衡利弊，我觉得可以回肠末端造瘘＋肠内营养来治疗，当然其它如引流、炕感染等措施继续。理由如下：1.肠内营养可以完全提供病人的营养需要，更合乎生理，病人负担轻
        2.粪便从造口排出，造口下肠段得以休息，在营养充分、抗感染、引流通畅的情况下，瘘口更利于愈合！
当然现在病人情况好转，还不考虑此法！

c****y

排除克隆病及盲肠腔内溃疡病变需要进行纤维结肠镜,目前患者条件不允许.从楼主提供的手术探查结果看,我认为很有可能为回盲部结核.可以用抗痨药物做诊断性治疗,并加用肠内营养.配方可以用瑞高1000ml加瑞素500ml.
用肠内营养可满足患者的需要,需要禁饮食.
引流液少于10ml才可以拔除引流管,用纱条代替.

陈****3

回盲部结核的诊断？？我看有的老师怀疑为回盲部结核，我想术中应该看到肠管束梨样改变吧，可术中没见到呀！况且全身应该有相应的症状呀？所以我暂不支持。
顺便补充一点患者病史：间歇性右下腹痛一年余，发作十天入院，既往排便正常。术中见右下腹广泛粘连，可阑尾炎症却不很重，未见化脓，我现在回头想来为什么粘连这么严重？所以想排除克隆病及盲肠腔内溃疡病变？

t***e

楼上说得很全面，不过对于第四条我个人认为还是经口进食好，因为阑尾粪瘘是低位瘘，可以进食，可以降低医疗费用，白蛋白对营养的支持帮助很小，氨基酸也没有必要天天用。  

请回去重修肠外营养相关内容．

r****i

最主要的就是换药拉，一天多换几次，我科室原来有个结肠癌肠瘘的，换了6个月药

t****2

1.充分引流
2.积极抗感染、支持治疗
3.抑制肠液分泌

一*刀

我认为以非手术疗法为主
1、腹壁切口可以再拆两针，使引流通畅，腹腔引流管可以使用，注意保护创口周围皮肤，可以涂氧化锌膏，每天多换几次药，我曾经换过3个月，最多时一天换了4次。
2、早期联合应用大剂量广谱抗生素，病情稳定后可以光换药就可以了。
3、禁饮食，加强全身支持疗法，有条件可以应用全肠外营养，血浆、蛋白、脂肪乳都可以应用等，引流量少了以后可以逐渐恢复进食。
4、如腹膜炎较重，可开腹探查，但如瘘孔处之肠壁炎症较重时，切忌早期手术修补，因此时肠壁炎症水肿较剧，组织腐脆，愈补愈烂，导致不良后果。如遇此种情况，最好将回盲部外置或行末段回肠造瘘，待炎症消退后再放回腹腔关闭造瘘口。
5、如有下列情况须于次手术：
1）.3～6月以上经久不愈的粪瘘；
2）.瘘口远端肠管梗阻；
3）.回盲部并存之疾患（如结核、肿瘤），非手术不能自愈者。

z****z

强调一点腹壁外的皮肤切口你千万别怕它大，也别怕它不好看，保证引流通畅乃重中之重。ttjie的这个观点颇有同感。

q****8

我建议：1、两周后沿引流管瘘道已形成，拔除引流管不会引起粪性分泌物潴留腹腔，敞开引流，保持周围皮肤清洁。2、三周后可试行堵瘘。3、低位肠瘘没必要禁食及抑制分泌，应正常进食，犹如肠造口一样。4、如无炎性肠病自行愈合的可能性极大，3月后可考虑手术治疗。5、如无感染征象可门诊治疗，没必要勤换药。

                                                    0分会员,言之有理,加分鼓励! ------梦无痕

[ 本帖最后由 梦无痕 于 2006-8-25 11:40 编辑 ]

h****0

我也是碰见一例，经过积极引流，加强营养等处理后也是恢复较好的，病人到目前未见梗阻继续瘘，无梗阻等表现