【资源】肝病从脾治的理论依据与临床疗效机理

悬*木

肝病从脾治的理论依据与临床疗效机理
一、肝病治脾理论形成与发展
早在《内经》《难经》奠定了肝脾相关理论的基础，《难经》提出“然见肝之病，知当肝传脾，故先实其脾，无令得受肝之邪，此治未病也。”明确地提出治未病的脏腑,防其病邪深入传变。
东汉•张仲景《伤寒杂病论》确立了肝脾病辨证论治的基本法则。《金匮要略•脏腑经络先后病篇》中提出“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”而“四季脾旺不受邪”是认为脾气充盛，才能使心肝肺肾之气俱盛。《伤寒论•黄疸病脉并治》也提到“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”指黄疸属肝血不足，以温中健脾,益气养血为主。
    宋•钱乙在《小儿药证直诀》中强调五脏论治，五脏之间可相兼为病， “肝病秋见，肝强胜肺，肺怯不能胜肝，当补脾肺以治肝…” 。 陈言的《三因极一病证方论》认为病邪在肝引发自身之疾，而且往往传至脾胃而现诸多脾胃病证。“肝气不平，胜克于脾，脾郁不行，结聚涎沫……故知中虚胃冷胀满。”
金•张完素对脏腑辨证施治进行了系统的研究，以肝系疾病为例，从而推论其它四脏病变，并提出养正以胃气为本，认为脾“消磨五谷”“养于四旁”而“胃者，脾之腑也，又名水谷之海，与脾为表里。李杲《脾胃论》指出“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”并提出“内伤脾胃，百病由生”之见解；在《蓝室秘藏》中提及鼓胀病“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微……聚而不散而成胀满”并提出中满分消等治疗方剂。
元•罗天益则认为肝之治有数种，土衰而木无以植，则参、苓、朮、草，以培之。故补益脾气，亦能升发肝气。张景岳着重发挥了“治五脏以调脾胃”的观点，并提出了具体方法，如“肝邪之犯脾者，肝脾俱实，**肝气可也；肝强脾弱，舍肝而救脾可也。王旭高立治肝三十法，创泄肝和胃法，用川楝子、延胡索、吴茱萸、川黄连、白芍药等,苦、辛、酸合法,用治木乘土,脘痛呕酸等证。
近代医家张锡纯深得“肝病实脾”之要在《医学衷中参西录》中言“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木自理。”唐宗海《血证论•脏腑病机论》强调肝疏泻功能促进脾胃消化的作用，“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”及“肝属木，能疏泄水谷，脾土得肝木之疏泄则饮食化，……故肝为脾之主。”

二、肝病治脾理论概念与机制
    肝属木，脾属土，按五行相克的规律，在正常情况下肝木对脾土行使疏泄条达之能，使脾土不致壅滞，脾胃之气升降畅通，从而对水谷进行运转和化生精微以生气血。构成肝脾生理功能的协调。
（1）消化方面：肝居下焦，气主升发，使诸脏之气通达内外，脾胃属于中焦，升清降浊，为气机升降之枢；脾属土，居中焦，主运化水谷，脾气升发，精微上输，而胃主受纳，腐熟水谷，胃气下降，糟柏下行，脾胃升清降浊，以完成饮食物的消化、吸收及输布。肝主疏泄，清净之液，顺通利之窍道流储于胆，胆汁输入肠道，助脾消化，如唐容川说“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”故中焦能保持气机升降的通畅协调。如《医碥》中云“木能疏土，而脾滞以行。”饮食入胃，经消化吸收，由脾气将富有营养之部分“散精于肝”滋充其体，助其所用，肝才能完成其正常生理功能。
    （2）气血方面：《血证论》“肝属木，不气冲和条达，不至遏郁，则血脉和畅”肝藏血，脾统血，脾胃为气血生化之源，脾气健运；血液化源充足，统摄血液循脉运行，则肝有所藏，而肝血充盛，肝气条达疏泄，即所谓“疏肝则脾安”以及“木赖土荣”之意。若肝脾藏统失司，则可引起出血病证。一般来讲，肝不藏血多见实证，脾不统血多见虚证。薛已曰：“血不归经，乃肝不能藏，脾不能摄也，当清肝火，补脾气。” 说明前者属实，当泻；后者属虚，当补。。临床上，肝不藏血所致出血，常同时伴有肝气逆、肝火旺表现；脾不统血所致出血常伴有脾气虚、脾不升清表现。
（3）水液及物质代谢方面：《内经》指出“脾为胃行其津液”、“脾气散精，上归于肺”。脾能运化水湿，促进体内水液及物质代谢。肝之疏泄作用，既可疏泄脾土助其运化水湿，又可疏利三焦，通调水道。反之，肝失疏泄则水湿内停，困阻脾阳，脾病生焉。
按五行学说，肝属木，脾属土，脾肝之间具有相克关系，形成其肝脾病理关系。
（1）肝木乘脾：由于肝失疏泄而肝气郁结，横逆犯脾，导致脾胃虚弱、升降失常、谓之肝木克脾土。一为肝气犯脾，影响脾之升清功能在上为眩晕，在下为飧泄，二是肝气犯胃，影响胃的降浊功能，在上为呕逆嗳气，中为脘腹胀满，在下为便秘等。此为肝病传脾。
（2）脾虚肝乘：脾土升运失司，水谷精微关于运化，气血津液化生不足。因肝性刚强，脾性柔弱，脾易致虚，肝易致实。若肝郁不达则可见证胁痛腹胀、纳呆便溏、倦怠乏力、小便黄等。

三、肝病从脾治的临床疗效机理
目前研究认为，中医脾是以消化系统为中心、涉及了自主神经（迷走神经、代谢、免疫等)多系统的功能单位。因此中医脾与西医学肝脏的功能有密切关系，   
中医认为，脾的主要功能是主运化，脾运化水谷精微的功能旺盛，则机体消化吸收的功能健全，从而维持正常的生理活动。这与西医学中肝脏是人体最大的消化腺，能分泌胆汁、合成消化酶以助消化的功能是有内在联系的。现代研究表明：肝胃不和证以大脑皮层、自主神经功能紊乱、平滑肌脏器(如胃肠道、食管、胆总管、胆管、胰管)活动或分泌障碍为特征。肝脾不和证病理基本与之类同，但消化吸收功能减退、代谢紊乱、机体营养不良更为明显。
中医脾与水盐代谢、物质代谢有关，西医学的肝脏，是糖、蛋白质、脂肪、维生素等代谢的主要器官。中医脾的生理功能包含了西医学肝脏的部分功能。  临床上脾气虚弱，常致气血生化无源而表现为乏力、倦怠、面色萎黄或苍白、消瘦等症状；脾虚不能统血，可见各种出血病证。西医中，肝脏贮存有大量血液和造血因子，并能合成各种凝血因子，具有间接造血和凝血的作用。肝病时，特别是肝硬化，由于造血物质缺乏，凝血与抗凝物质生成和清除障碍，所以易于出现贫血、出血，表现为鼻衄、齿衄、皮肤紫癜、胃肠出血等。脾主统血，脾气亏虚，统摄无权，可出现出血表现。可见，中医脾与西医肝脏在造血、凝血方面具有一致性。 现代肝脏病中最常见的消化道症状，如食欲减退、厌油、恶心呕吐、腹泻等，与中医脾的功能失调密切相关。脾失健运，不能运化水谷，机体消化吸收功能因之障碍，可见腹胀、便溏、食欲不振等症。若脾运化水液功能减退，则可致水液停滞，形成湿、痰、饮等病理产物，甚至出现腹水、水肿。慢性肝病多有神疲乏力的表现。脾气不能升清，水谷失于运化，气血生化乏源，则可见神疲乏力、头目眩晕、腹胀、泄泻等症状表现。
有研究发现93．9％的肝炎、肝硬化患者有不同程度胃部炎症及溃疡改变。随着肝病患者病情及组织病理学变化的加重，胃粘膜病变范围及食管静脉曲张程度也逐渐扩大和加重。认为这是“肝病传脾”的病理学基础之一。观察补肝药和补肝实脾药对急性肝损伤大鼠的作用，发现两类药物均能降低肝损伤大鼠的血清谷丙转氨酶活性和胆红质含量，显著提高肝细胞酶的生物活性，而后者的疗效更为显著。研究发现，补肝实脾药对肝损伤大鼠肝功能的改善情况较单纯治肝为佳，为“治肝实脾”提供了依据。实脾可以健旺病人的脾胃功能，使之食欲增加，消化吸收功能增强，而提高人体的抗病及免疫能力，治肝病时，当考虑实脾，扶助中州，实脾可以抑木，防其传变，实脾可以“培土涵木”，促使正胜邪衰，其治疗所采用的药物(如黄芪、党参、人参、白术、黄精、山药、薏苡仁、甘草等)及代表方剂(如补中益气汤、六君子汤、参苓白术散等)经实验及临床验证都有一定抗肝细胞损伤、调节细胞免疫功能、抑制肝细胞癌变、调整代谢、抑制免疫复合物形成、促进造血功能及利尿等作用。

金*

如有具体临床应用不是更好吗。

悬*木

基础指导临床，基础扎实，临床才能用药如神。临床的帖子近日再发。

韧*

土的木而达
木能疏土
五行关系的充分体现

金*

我去年试治了两例肝硬化腹水[晚期]，消腹水，就是大建中汤。三天后腹水消失，一例男，多存活三个月；一例女，多存活六个月。因为只是治腹水。