【讨论】警惕药源性心绞痛

c****n

警惕药源性心绞痛

  

  
　　日前，一65岁有冠心病、心绞痛史的老年男子，外出时突发心前

区疼痛，伴心悸、胸闷、憋气，便就地坐下来将8片（40mg）消心痛

（硝酸异山梨醇酯）一次含服。过了5分钟，不仅上述症状没有缓解，

而且出现头晕目眩、神疲乏力、冷汗淋漓，随即昏倒在地……幸好被

路人及时发现急送医院抢救才转危为安。这种情况实际上是一种由抗
心绞痛药物使用不当引起的药源性心绞痛。
　　所谓药源性心绞痛，是指因用药不当引起冠状动脉痉挛导致心肌
一过性缺血缺氧，以发作性心前区痉挛为主要临床表现。需要强调的
是，有相当一部分药源性心绞痛是由抗心绞痛药物引起的，患者盲目
超量使用同一种或同一类抗心绞痛药物，不但症状没有减轻，反而加
重病情。那么，哪些药物使用不当可造成药源性心绞痛呢？
　　●抗心绞痛药物如硝酸甘油、硝苯吡啶（心痛定）、双嘧达莫（
潘生丁）等。国外有学者发现，部分患者舌下含硝酸甘油片后心电图
发生缺血性改变。这是由于该药可以使周围血管扩张，导致静脉瘀血
或相对性冠状动脉血流减少所致。近年来有报道，硝苯吡啶在使用过
程中或停药后可诱发心绞痛。
　　●抗高血压药物如肼苯哒嗪、哌唑嗪、硝苯吡啶等，均可治疗高
血压。但肼苯哒嗪能加快心律，增加心肌耗氧量；哌唑嗪亦有类似副
作用，若与**（心得安）同服，很有可能诱发冠状动脉痉挛，
出现心绞痛。
　　●抗心律失常药物如**等。**在用药过程中突然停
药，可引起心绞痛严重发作，室性心动过快，严重心肌梗死或猝死。
　　●拟肾上腺素药物如肾上腺素、多巴胺等，若盲目滥用或剂量过
大，可使血压骤升，加快心律，增加心肌耗氧而诱发心绞痛。因此，
这类药物应从小剂量开始逐渐增加。
　　此外，洋地黄和胰岛素使用不当，亦可诱发心绞痛。因此，临床
用药时对这些少见但特殊的“矛盾表现”，要有足够的重视和警惕，
以便及早发现和甄别。尤其当病人症状变化与所用药物作用出现矛盾
时，对症治疗和停药观察不失为明智之举。  青海省中医院伏新顺 (2006.08.02  5版)

[ 本帖最后由 conanconan 于 2006-8-9 20:20 编辑 ]

c****n

　　适应证的选择
    部位的选择：由于糖尿病性下肢动脉病变是多阶段性狭窄或闭塞，
给介入治疗带来困难。而对于大血管，如腹主动脉、髂动脉和股总动
脉的病变，则介入的疗效比较满意，远期通畅率也比较高，还可避免
手术搭桥创伤大的缺点，是首选方法。当然最好是在PTA基础上放入
支架，可避免病变的动脉壁回缩。传统观点认为：股浅动脉，特别是
其远段、?动脉和小腿动脉以及足部动脉的介入，由于正常动脉管腔
较细，放入支架后反而容易引起急性血栓形成，因此主要行单纯PTA
治疗。
　　不过现在有些观念正在改变。如从2003年10月到目前为止，我们
对股浅动脉病变部位，在球囊扩张基础上也治疗50余例此类患者，除
2例支架闭塞外，其他支架至今仍然通畅。而2006年以来，我们又完
成了20余例股浅和?动脉支架，近期效果也令人满意，这样的成绩几
乎可以同股动脉－?动脉的旁路移植术结果媲美。而且我们于2005年
10月开始又对小腿动脉进行了单纯球囊或导管扩张，大多数患者也达
到免于截肢的目的。
　　时机选择
    20世纪60年代，Dotter在世界上首次为一患下肢动脉硬化闭塞症
的83岁女患者施行PTA（经皮血管腔内成形术）。然而有文献报道，
在有糖尿病和远端流出道较差的情况下，股?动脉介入治疗的3年累
积通畅率仅为25％～37％，比下肢动脉搭桥的通畅率要低。不过也有
文献报道，在有足背动脉搏动情况下，股?动脉者介入治疗的累积通
畅率几乎达到主髂动脉介入疗效。这说明介入治疗的时机，对预后起
着重要作用。从目前临床效果来看，以轻度和中度缺血者介入治疗为
最佳，而下肢重度缺血患者往往是长段或多阶段闭塞，介入疗效不可
能太好。
　　介入治疗后处理
    为了防止介入治疗后动脉再次闭塞，仍需用药物辅助治疗。动脉
的再次闭塞主要是指近期急性动脉血栓形成和动脉壁的回缩，远期的
动脉内膜增生。
　　一般术后先使用肝素或低分子肝素抗凝3天，术后第二天即加服
阿司匹林和潘生丁或单独口服华法林。术后要监测凝血酶原时间，根
据国际标准化比率（INR）的大小调整用量，INR一般维持在2～3之间
较安全和可靠。抗凝治疗一般维持6个月，但也有人建议要终身使用。
我们一般应用抗凝治疗2年，然后再决定是否继续应用华发林。如果
不使用华发林，建议要终身使用阿司匹林＋波立维或安步乐克等。
　　为了预防动脉扩张后血管壁的回缩，一般要加用支架。我们使用
的支架为5mm或6mm直径，主要用于股浅动脉和?动脉上，但远期效果
尚需观察。小腿动脉是否放置支架，目前争论较大，主要是下肢远段
的小动脉病变（不适合放入支架）容易复发，而避免的措施是选择好
介入时机。因为小血管介入不是禁区，而且国外已经进行了十年以上，
有比较好的结果。
　　动脉内膜增生是一个世界性难题，是造成后期血管再闭塞的最主
要原因之一。目前常联合使用抵克力得加用阿司匹林和潘生丁或华法
林，或者使用安步乐克加用阿司匹林和华法林以期达到预防内膜增生
目的。另外，带药支架的应用有可能起到预防内膜增生的作用。
                      首都医科大学宣武医院张建谷涌泉

医**罪

你发的东西,值得考虑,但是,缺乏依据,这位老人晕倒和药物有没有关系很难说,这是每一位受过正规学习的西医医生,都能想到的,尤其是现在是循证的年代.对循证不是每一个医生都明白的,尤其是那些中医医生.
如果你的资料是来自欧美,那才有说服力,不然,就是自以为是的误导
你的这些东西其实在很多书籍都有,只是总结或抄袭而已
不过精神可嘉
忠言逆耳

x****4

如何判断上述患者是因冠脉痉挛出现的心绞痛？我认为是含服40mg消心痛后，静脉扩张，心排血量不足导致的冠脉供血不足，引起疼痛。

x****4

当然头晕目眩、神疲乏力、冷汗淋漓，随即昏倒在地等也可能是心源性的。但我认为“医生无罪”看这位中医朋友时带上有色眼镜了吧。中医同样可以很优秀，同样可以涉猎很多的知识啊，欧美国家那些大规模的临床试验的确有它的权威性，那是因为它有强大的经济后盾支持的，中国人从自己的实际出发，搞一些科研出来也有很高的价值，怎能妄自菲薄呢？谁脑袋里的东西在书籍上找不到啊，我们的观点大部分也是来源于各种资料啊，不都是自己搞出来的。至于这位中医朋友整理的资料是否准确，谁都有选择的自由，认为不妥的可以不接受嘛。总之我想帮这位中医朋友pass掉你的“忠言”。冒犯之处见谅啊！呵呵！

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当然头晕目眩、神疲乏力、冷汗淋漓，随即昏倒在地等也可能是心源性的。但我认为“医生无罪”看这位中医朋友时带上有色眼镜了吧。中医同样可以很优秀，同样可以涉猎很多的知识啊，欧美国家那些大规模的临床试验的确有它的权威性，那是因为它有强大的经济后盾支持的，中国人从自己的实际出发，搞一些科研出来也有很高的价值，怎能妄自菲薄呢？谁脑袋里的东西在书籍上找不到啊，我们的观点大部分也是来源于各种资料啊，不都是自己搞出来的。至于这位中医朋友整理的资料是否准确，谁都有选择的自由，认为不妥的可以不接受嘛。总之我想帮这位中医朋友pass掉你的“忠言”。冒犯之处见谅啊！呵呵！

c****n

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