胡大一教授:高血压治疗的新证据和新策略

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胡大一教授:高血压治疗的新证据和新策略
编者按：9月27日，中华医学会北京心血管病分会主任委员、中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会主任委员、中国医师学会循证医学专业委员会主任委员、北京市健康协会理事长、北京医师协会副会长及美国心脏病学院专科会员胡大一教授应邀出席SOHU健康频道***，面向网友并针对网友提问，阐述了高血压新证据和新策略。现将相关问题和胡主任的回答整理如下，以享广大读者。

问：今天晚上胡教授讲的题目是高血压新证据和新策略。您觉得高血压新证据到底集中在哪几个方面？

胡大一教授：我想高血压的治疗有几个阶段的研究，第一阶段从流行病学的研究证实血压增高无论是收缩压增高或是舒张压增高，都和脑卒中和心肌梗死明确相关。
第二个阶段人们试图用降压药物来降血压，来减少脑卒中和心肌梗死。高血压在60年代左右用的药物就是一些传统老药，比如Beta阻断剂或者利尿剂，也包括中国用的利血平，发现的这些药物，只要能把血压降下来，就能使脑卒中减少40％，心肌梗死减少16％。
    第三个阶段到了70年代、80年代以后，出现了一系列新降压药物，比如钙拮抗剂、ACEI、ARB。这些药物对糖脂代谢没有不良影响。他们是否可能由于上述传统药物随后进行了新药和传统降压药的对比。总的结果没有看到新药胜出老药。
    第四个阶段，不同治疗策略的对比，今年9月份刚刚公布了ASCOT试验显示长效钙拮抗剂、氨氯地平或不加培哚普利对比，阿替洛尔加或不加利尿剂，新药的联合优于老药的联合，明显降低总死亡率、总的冠心病事件减少新发生的糖尿病，减少肾脏的损害。同时降压联合使用他汀降胆固醇获益更大。
    如果有条件使用新药的联合，再加上他汀对比使用老药联合不加他汀，心肌梗死和冠心病死亡减少48％，脑卒中减少44％。这是目前是高血压干预的最新策略。欢迎网友对这个问题进行讨论和评论。

问：请问胡教授，冠脉搭桥后，单纯舒张降压药比较合适？

胡大一：目前所有临床用的降血压药物，对舒张压和收缩压都有降压作用，现在还没有特定哪些药是专门针对舒张压的，哪些专门对收缩压的，没有这个药物的分类。也没有接受搭桥的，我们看到一些收缩压不高或者升高不明显，舒张压升高更明显，脉压小的患者，有的时候在临床上降压比较棘手，降压效果不大好，如果这些患者是超重肥胖的病人，首先应该减体重，体重减了以后，舒张压可以相对下降，同时在减体重的基础上，再用降压药，效果会明显好转，降压的效果会提高。我个人的经验并不是证据，有些药可以，比如卡维地洛还有阿尔吗尔这些有Beta和ALPHA受体都有阻断作用的药物，可能对单纯舒张压增高的病人效果明确一点。

问：如何掌握治疗高血压药物的换药时间？

胡大一：如果效果很好，没有副作用，中药非常有道理的说法是“效不更方”，现在病人为什么老是提出来换药的问题，主要是病人有些顾虑，一个是怕药吃长了会有副作用的累积，二是怕药吃长了会失效或疗效变差，这些没有必要的，如果长期用药，血压稳定，频繁改药是血压控制不好的重要因素。

问：因为遗传原因导致的低年龄的高血压，因为患者年龄比较小，是否应该一直服药，由于长期服药对肾脏等功能也会有影响，有没有更好地彻底地治疗方法？

胡大一：对青少年的高血压患者，如果血压升高的不是非常程度严重，更多的应该提倡改变生活方式，比如控制体重对降压非常关键，再比如限制盐的摄入，坚持运动，进行有氧运动有利于降压，也有利于控制体重。如果能够通过饮食和运动的方式控制血压，我想副作用最小也是最安全的处理办法。如果血压增高非常明显，病人好像不能够很好地改变生活方式，管好饮食和坚持运动的话，这种情况下血压升高很明显，又不能改变生活方式，可能需要使用药物来降血压。
至于血压对肾脏的影响，降血压本身是保护肾脏的，是推迟肾脏受损或者减轻肾脏受损。当肾功能相当明显重的时候，比如用ACEI，用ARB，对肾脏有一些不良影响，但是如果早期用药,用预防的手段，不但对肾脏没有损害，总体降压药是保护肾脏。

问：遇到顽固性的高血压患者，已排除肾脏、肾动脉、肾上腺等常见原因等继发性高血压，有时需要联合用药多达5种甚至以后，对药物相互影响怎么认为？

胡大一：我想联合使用三种以上的药物应该考虑有没有一些继发的高血压潜在的病因。第二是不是有没有认真纠正的影响血压的其他因素，根据这位网友说，已经认真查找并且排除了肾脏，肾脏血管，肾上腺常见的继发性高血压，效果还不好，可能有这么几个可能性。
第一个我觉得给病人开五种或更多药当中，到底病人是不是认真地坚持服用了这些处方药，我在高血压，心内科门诊经常看到，病人一方面讲了很多药，手里有很多药，但是真正坚持服用的并不是全部，有的病人常常看了药的说明书，不愿意接受说明书讲的副作用，经常选用无效的保健品，是不是这五种药都坚持了，这是第一个问题，不是我们开出的药病人都认真服用，尤其开五种药，这么多药有的药吃的次数剂量，一天两次，三次的，这种情况下能不能认真坚持吃药。
第二是病人有病乱投医，到处找医生，不同的医生有不同的用药的习惯和经验，加上企业的参与一些影响，不少的病人是频繁地换药，国内和国外的很多研究都提示这种频繁换药的病人他用多少品种降压效果也不好，比如氨氯地平效果在六个礼拜，有的病人吃了两三天，没有见效，药就换掉了，一个是医生让他换，一个是自己频繁换药，这是降压效果不好非常常见的原因。
第三除了降压以外，他是否认真改变不良的或对血压有影响不健康的生活方式，特别是体重是不是控制，盐的摄入是不是控制，如果体重不控制，盐不控制，不运动，饮食过度，再一个应酬、喝酒特别多，大量喝酒本身就是使血压非常难控制，血压容易波动，这可能是需要关注的不单纯是药物的问题。第四个药用的种类很多，每种药用的剂量怎么样。比如很多药物有药效的关系，剂量很小未必有作用。比如培多普利它的药效是4到8毫克，如果单用4毫克不行，在增加剂量上有可能达到降压的效果。再就是药物联合用药的搭配问题。比如降压药当中不推荐ACEI和beta阻断剂联合使用。

问：请问对24小时动态血压监测如何评价并进一步推广？

胡大一：对24小时动态血压监测的主要意义使我们临床医生认识到不断是从测试血压，把血压降压达标，而且重视降压的质量，要强调用时间生物学的概念强调24小时平稳降压，一个要注意凌晨血压的高峰，从这个角度大家就重视了长效药物的使用，长效降压药的使用，所以现在评估一个降压药物非常重要的指标是强调它的谷峰比，谷效益是接近第二次用药时间最低降压的差别，这个差别不应该低于50％，如果谷效应和峰效应差别幅度过大的话，显然这个药降压效果有波动，不能保证24小时长期降压，所以我觉得24小时动态监测，主要提醒我们从这个角度去关注24小时血压的平稳下降，重视降压的质量。
另一个情况我们知道，通过24小时降压的观察，我们观察到一些正常血压的变动是勺形，上午高，到夜间低的情况，我们看到非勺形的变化，有些病人夜间的血压反而也高，甚至更高，这多见一些有并发症的高血压，靶器官损害和继发性高血压，关注特殊类型的病人血压的控制和用药的时间。所以更多的动态血压作为一个研究的工具，目前不宜作为一种广泛使用的血压监测手段作为临床治疗阶段。现在鼓励病人在家里自测血压，现在所有的临床流行病学的资料和大部分临床降压药物的试验用的标准都是诊室坐位血压，并不是动态血压，动态血压是一个研究工具，说明对血压控制的这种认识有很多新的思考，但是它不是一个日常生活中、日常医疗试验中普遍使用的工具。

问：请问脑血管意外发生后，血压明显升高，此时血压应控制范围有无最新的循证医学信息，药物选择哪些比较好？

胡大一：脑血管意外急性期，脑血管降低到多少为好，至今没有大家公认的临床证据。但是神经科的医生共识认为在急性期不宜降的过低，不宜降的过快，但是这个标准国际国内讲不完全统一。比如有的国外讲到160，国内有的可能更高一些，但是我强调如果这段可能需要更多的做研究，国际上作为研究来积累更多的证据，就是急性期应该降多少，应该降多快，可能需要证据。
但是只要病人的病情稳定，度过急性期之后，我觉得血压仍然应该达到我们现在要求的目标。比如最基本应该降到149毫米，有糖尿病，有肾功能不全应该降到130/80毫米汞柱甚至更低。有一个实验PROGRESS试验是针对已经患有脑卒中病史的病情稳定的患者，即使血压没有明显升高，使用降压药物可以明显减少脑卒中的复发。

问：高血压的个体化治疗已经提了很久了，并且已经有很多相关基因证明和血管高血压相关但是基本导向性个体化治疗相关临床试验均没有得到预期结果，请问您对此有何高见？

胡大一：我想根据基因导向个体化治疗，中年轻年学者很感兴趣，我认为基因导向性个体化治疗临床实践的到来仍然非常遥远，我认为目前应该这么做，还是主要根据临床的特点来选用药物。

问：中国高血压防止指南2004年中说，ACEI对1型糖尿病，AR对2型糖尿病防止肾损害有益，是否说1型糖尿病优先选择ACEI，2型糖尿病就要选择ARB吗？

胡大一：这是阶段性的证据，1型糖尿病肾功能损害的预防，他选择药物用的ACEI，2型糖尿病选择的药物用ARB，并不等于这两个药没有交叉作用，我想实际上无论是ACEI还是ARB对1型、2型糖尿病都有肾脏保护作用，但是我们现在是循证医学阶段，我们研究做到哪，证据积累到哪，推进到什么程度，需要等待进一步的试验证据。
   至少可以这样说，因为我首先有实验证据药物，如果1型糖尿病药物能用ACEI，我先选ACEI，如果不能那么做，我也可能换成ARB，这是目前的共识或者说是医生的看法。

问：我的问题是目前大多数国人仍不富裕，而我们在临床上应用长效降压药物患者不能长期服用，大多是服用复方降压片等价格便宜的药物，曾听说国产的硝苯地平是属于中效制剂，是否属实？

胡大一：第二阶段强调使用最便宜的，最少的，甚至对糖代谢、脂代谢有一些不良作用的药物，也包括利血平，对消化道，对溃疡，对精神系统有不良反应的药物，但是只要他们剂量不用的过大，能够把血压降下来，减少脑卒中，减少心肌梗死都是有效的，新的实验结果提示，如果新的药物可以联合使用他汀，能够做的更好。
富人有富人的活法，穷人有穷人的经济学。至少到今天为止，我认为复降片是用的广泛的药物，如果经济上困难，有高血压的患者，用复降片，用国产的硝苯地平都是安全有效的，还有关于国产的硝苯地片平是不是中效制剂，因为当时对这种药物应用有错误，认为是高血压只几分钟降下来，把硝苯片做成胶囊，还有含氟的，硝苯地平的非胶囊剂，即使没有做成缓释控释，对胶囊片的作用应该是长效的，我不敢说非常科学严谨，但是笼统讲把它归到中效药是有道理。

问：目前许多高龄或十分低危的高血压病人是否应予降压治疗，血压要降低到什么程度，应选用什么药物？

胡大一：高龄本身是最大的危险，年龄大的病人本身就是很大的危险，如果老年又有高血压，老年常常有肾功能的减退，老年本身是高危。现在强调的是老年这种高血压特别是舒张压脉压增高的患者，并不强调降到140以下，一个是降到140以下比较困难，需要多种药物。第二近期的临床研究，临床试验发现，老年人降到150，降到140以下，对事件的发生差别不大，近年来中国的心血管高血压强调老的血压不一定强求降到140以下，有些媒体报道错了，说所有的高血压新标准，不一定降140以下，其实这是特对老年高血压降的。我一直没有机会纠正媒体的错误，今天顺便说一下。
选什么药物，如果老年人没有心肌梗死，没有心力衰竭，老年的高血压增高，降压效果最明显的是钙据抗剂，如果降药效果不好，如果病人没有其他的并发症，可以联合使用ACEI或者利尿剂，BATE阻滞剂效果比较差，还有过去的研究，就单纯使用ACEI相对降压会弱一些，所以老年人需要联合用药，我觉得如果没有心衰，没有心肌梗死，第一个推荐就是钙拮抗剂。

问：遗传因素造成的高血压与其他因素造成的高血压从治疗上有何区别？

胡大一：现在很难界定哪一个是遗传性高血压，我们只知道高血压是个原因还不清楚的病，相当多的人有家族史，我们注意到临床治疗的主要分类还是分继发还有原发高血压，原发高血压里，很多人有家族史，现在还不好说，在总体的高血压治疗用遗传和非遗传来治疗，还是继发高血压应该寻找病因治疗，原发高血压主要是控制高血压。

问：在临床上我们常常遇到肾性高血压，如肾血管性、实质性的高血压，这类病人的血压往往很顽固，不容易控制，希望胡教授在治疗方面给提一些建议。

胡大一：因为合并肾功能不全的患者是目前治疗高血压比较棘手的部分。如果有些肾血管高血压，如果严重的肾动脉狭窄，导致肾功能损害很重的患者，往往降压是比较棘手。需要联合应用，同时考虑肾功能的状况，至少可用bate阻断剂，如果肌酐升高不是非常明显，也可以考虑使用ARB，这方面大概国外的肾脏学和国内肾脏学差别比较大，到底升高到什么水平，不能使用ACEI和ARB，目前看法并不一致，更多是一些不同学会的专家的共识。
    总体来讲有肾功能不全的患者，在使用ACEI和ARB当中应该注意，与其说我们绝对切割一个界限，不如说从非常小剂量开始，密切注意病人的肾功能的变化，更重要注意血钾的变化，因为危重急症是血钾的变化即高血钾，密切观察病人的肾功能和血钾的变化，比如双侧肾动脉狭窄是ACEI和ARB的绝对禁忌证，我们临床实践中不可能对所有的肾功能受损的患者先做肾动脉造影，再决定是不是给ACEI或ARB这些药物，对这些患者来说应注意按起始的剂量很小，做更紧密的观察，如很小剂量出现肾功能恶化加重，说明不能使用这类药物。

问：在一些试验的亚组研究中，似乎用ARB总体死亡率高于ACEI的，有些学者认为ARB不如ACEI，您怎么看这个问题？

胡大一：亚组分析提出问题并不提供证据。亚组分析由于病例数的限制和事件数受到限制往往有偏差，目前没有ARB和ACEI的直接对比，所以不能认为ARB总死亡率高一些。

问：请问胡教授，对一些长期高血压病人耐受的血压偏高的状况，如何血压降到正常反而不适，他们是否必须将血压降到正常，如果在耐受相对高的血压值下，如果高压160到170，低压90到100，长期的愈后如何？

胡大一：高血压160、170，低压90到100，显然是不安全的血压，是应该控制的血压。


问：我们知道老年人收缩期高血压首选是CCB，但是这种情况下如果把收缩压降下来，舒张压也会下来，从而导致冠脉灌注不足，这在合并有冠心病的病人中后果更严重，您认为这时我们如何降血压？

胡大一：我们没有降收缩压、升舒张压的药物，所以在降收缩压的同时降舒张压。我们知道降压药物降压的幅度取决于用降压药前，基线的水平越高，降压的水平越高，基线的水平越低，降压的幅度越小，一个老年病人收缩压220，舒张压80，用来降压药，收缩压可能降60到160，舒张压可能减10或者15，降到70或者65，实际结果大家看到他的脉压是小的。第三点，我们现在在老年高血压当中降收缩压，把收缩压下降，确实可以减少脑卒中，也可以减少心肌梗死，现在还应该对这些病人，不能因为脉压大，舒张压低，就不降血压，还应该使用降压药物。现在我们知道对高血压，不应该强求降到140以下，如果降到150以下也可以接受。

问：循证医学本身存在方法学和统计学上的问题，作为医生，我们对于同类药物在不同的研究中得出矛盾的结果有时很迷惑，我们要如何科学地看待不断涌现的临床证据？

胡大一：循证医学是一个新的医学模式，实际上是一个新的评估系统，当然它存在很多不完善，有待改进的一些地方，但毕竟现在循证医学是这个阶段的一个大家日益接受的新的模式，现在关键是怎么来看待一些针对同一个问题不同试验的结果，因为循证医学的证据程度很重要取决于一致性。如果针对同一类问题的不同临床试验得出高度一致的结果，如他汀预防冠心病，无论一级预防，二级预防，各种不同情况下，这种试验的结果高度一致。
第二，亚组分析，同一试验不同的亚组分析和总试验结果高度一致。在这种一致性的结果往往得出证据是令人信服可靠的，如果针对同一个问题的不同试验得出结果不一致，完全相反，那对这个试验应该进行分析。我觉得临床医生比如要想跟进心血管的临床试验，每天至少要读的18到20篇文章，并且对18到20篇文章的试验结果进行分析、判断和综合，实际上是相当困难的。我觉得在国外像英国牛津，加拿大和澳大利亚循证医学中心可以提供这样的信息服务。他们把关于心血管，关于消化各种领域的问题，不断地进行信息的整合，信息的分析，信息的梳理，把有临床意义的关键的问题在网上临床医生可以查询，可以指导基层医生了解新的进展，了解新的证据，同时也对医生在实践的行医看病有很好的指导作用。
我们国家这方面比较欠缺，一方面我们怎么能够用好国外已经有的网站，第二怎么本土化，做好我们的信息服务，这就是我们在网络上做的事情，大量的临床试验是国外做的，还有临床指南是国外写的，我们拿来补补，怎么实现临床指南的本土化，实际上也是把普遍真理和中国实践结合的一种思考和实践，这可能是未来很重要的工作，同时就过去的国内的一些指南，一些共识，参与人太少，我希望通过网上的互动，使更多的专家，更多的医生能够参与这些试验和指南的本土化的过程，有参与感，经过互动，增强参与感，这样可能更好地能够把国外的指南用于中国的实践。
我们国家现在科研的团队是森严壁垒，没有打通这些围墙。像国外流行病学专家和临床专家联合组队，合作密切，所以大家在临床试验的设计和临床结果的判断上，很多不是临床医生的背景，很多是统计学的背景，流行病学的背景，我们国家是分开的，临床试验不知道干什么，临床医生也不是很懂得判断试验质量和设计的结果，和分析对不对，我们有很多不知道，所以我们需要当一个试验出来以后，特别是出现一个矛盾结果的，需要国内的心内科专家和临床专家大家有更多的合作，共同分析试验的结果，逐渐形成一个共同的团队，就是一块工作的和谐模式。

问：除了把临床跟流行病学的研究，如何结合的问题之外，循证医学这个问题之外，还有一个问题是广大网友非常关注的问题。我们应该如何根据13亿人口10亿农民的国情，在一亿多的高血压患者，其中农民所占的比例不会少于8000万，他们的经济收入能够承担什么样的终身控制高血压的治疗。这位网友请您谈一谈自己的想法。

胡大一：我多次讲到不管不管用什么药物，只要能把血压降下来，可以明显减少脑卒中，明显减少心肌梗死，我始终强调如果一些先富起来的人可以用更好地药物，比如ACEI和培多普利加他汀，如果一些农民和下岗的工人没法服用这些药物，我觉得硝苯地片、降压零号、复降片、beta阻断剂，利尿剂这些药都可以用，至少把血压降下来，肯定会减少脑卒中，也一定程度上减少心肌梗死。
昨天有讨论，国家能不能把国家或医保的政策有没有可能把这样一些低保或者贫困的人群降压药物包下来，吃最便宜的药物，复降片非常便宜，一天可能几分钱的药钱，这些病人不一定吃很贵的药，能够把最便宜的药覆盖广大高血压患者。这是没有证据的，我刚才讲高血压的证据只要降血压减少脑卒中，减少心肌梗死，这本身是证据。
我还强调，卫生资源非常有限，怎么能限制没有真正降压作用的所谓保健品一些无效药物使用，把有限的资源能够花在真正治病上，一方面说是没钱买好药，一方面大量的资源浪费在买了一些所谓安全又未必安全还真是没效的药物。现在还有很多这些垃圾指标的检查，粘稠度，中风预报，一些无创心功能的检查，所谓的免费检查，义务咨询，后面都有不可告人的动机，其实都是卖药的，比如免费检查，其实比看病的钱多得多。
我现在感到很无奈，很多地方一些没有效的东西甚至都贴着我的简历，我也没有时间和精力搞这些东西，有很多病人拿着广告来找我，是不是我参与这些事情，专家有的时候很无奈，你没有时间去关注很多事情。比如他前面写了我一篇关于心脏预防按证据的文章，后面是他的药物，这种嫁接形式很难去界定。

问：现在有一种观念觉得原发性的高血压是一定要终身服药的，但是有一些患者由于他们生活方式的健康化，可能原来是高血压，现在到了一个比较平稳的状态，针对这部分患者来说，还有没有必要继续服用这种药物？
胡大一：大多数甚至绝大多数高血压患者需要终身服用，我说通俗点宁肯忘了一顿饭也不要忘了一顿药，活一天吃一天。但是我们确实看到少数患者认真改变生活方式，体重减了，盐限了，不再胡吃乱喝了，血压确实正常，甚至停药以后，血压没有提升，这种患者我们真的见过，这种患者要继续观察，不一定继续用药，但是注意观察。

问：尊敬的胡教授，对于高血压患者，有无冠心病证据，在应用讲学压药物的基础上是否常规加用阿司匹林预防动脉粥样硬化的发生，但也有这样的说法，对于血压较高，波动较大的患者，服用阿司匹林会增加脑出血的风险，您怎么看这个问题？

胡大一：首先高血压患者即使没有冠心病的证据，加上男性55岁以上，其他因素，合并糖尿病的病人需要用阿司匹林，因为阿司匹林主要预防血栓的形成，预防心肌梗死肯定有效的，如果我讲的对患有高血压，心血管危险程度中等或偏高的患者应该提倡使用阿司匹林。但是我们大家忽略一个很重要的问题，就是阿司匹林一定等高血压患者的血压控制稳定以后用药，如果血压没有控制用阿司匹林是危险的，最大危险是脑出血。用阿司匹林并不是完全安全的药物，对血压控制没有稳定的病人不要盲目地使用。有高血压又有房颤的患者血压控制不好，用华法林出现脑出血危险也会增加。
问：目前多数临床试验用的药物剂量都超过临床中的常用剂量，从而获得了阳性结果，患者在使用常规剂量时是否能够取得相应的益处，我们是否应该遵循试验结果给予患者试验中所使用的较大剂量？
     胡大一：这个问题从两个角度讲，一个从临床试验和循证医学的概念，是预防疾病，改善预后的干预策略。比如说雷米普利、培哚普利用于冠心病的预防小剂量没有看到作用，小剂量可以降压，但是没有动脉粥样硬性有好转的趋势。我强调有效的药有效的剂量，比如说心律衰竭，beta阻断剂肯定临床试验很小，但是临床试验结果证明如果比索洛尔用到每个患者可能耐受的最大剂量，在目标剂量指导下用的最大剂量效果最好，但是这些药物的剂量增加无法看到直观的一些症状或者一些替代作用的变化，既看不到血压的改变，它是预防的药物，改善性的药物，往往这种剂量我们临床医生用的药主要是看用完药以后，头痛是不是缓解了，胃疼是不是缓解了，这是对证的药物，我们是用预防和改善剂后的药物，而且要延缓疾病发展的进程，同时降低总死亡率，减少脑卒中，减少心肌梗死，这种剂量比临床医生的要大。我强调的有效药物有效剂量，双有效才是循证，不光品种对，而且剂量要对。
另一方面有些试验是为了在相对短的时间内，看到明确的阴性或者阳性的结果，因此它往往用的病人只要是安全的，可能用的比临床实践用的剂量要明显会大一些。有的甚至直接观察最大剂量和一般剂量之间的差别，为了拉开最后效果差别，就把剂量差别拉的比较大，可能会临床用的实际量会有差别，最重要的是他汀药物，他汀药物很多试验用的80毫克的辛伐他汀好、阿托伐他汀，但是不是临床试验中中国的医生对每个冠心病的患者，每个搭桥的病人都用80毫克，显然不是，因为我们知道你降脂达标了，达标记住三个数字，一个是对高危的患者降到LDL-C，降到小于100毫克/分升以下。对极高危患者LDL-C降至70毫克/分升以下。应是高危及高危患者从基线下降到30％到40％，实际所需的他汀剂量是阿托伐他汀10到20毫克，辛伐他汀20到40毫克。

问：2004年中国高血压指南提出高血压治疗目标老年患者为收缩压150以下，这是有别于JNC7和ES2003高血压指南降压目标值的具有中国特色的建议，请问中国高血压指南中的这一建议有无循证医学依据支持，这是专家们的闭门造车的主观决定？

胡大一：更多的证据来自国外，老年高血压最近的研究结果降到150到140以下，对预后的终点改变没有明显的差别。至于JNC7和ES2003更早发表的指南，来不及荟萃结果，中国高血压指南的修改是2004年修改的，有机会做出这种修改，我想未来的指南都会做相应的修改，我们预测不同的指南会有差别，但是这个绝对不是中国专家自己造出来的。这是研究的结果，并且很多研究是国外来的。

问：女性高血压基础和临床方面有哪些最新的进展和最新的循证医学的证据？
胡大一：女性高血压的治疗上没有，因为现在专业针对女性高血压没有这种试验，现在欧洲和美国都非常呼吁重视女性的心血管健康，主要是女性的冠心病在临床表现更多的是不典型，到达医院救治的时间相对比较滞后，接受现代诊疗的比例比较少，和她对等的男性相比，愈后显得更差一些，需要关注女性冠心病的一些研究，但是专业针对女性高血压的研究还少。我想在总体的降压策略是一样的，但是需要注意的是生育和有妊娠的妇女不能使用ARB和ACEI药物。
     当今指南对女性治疗是否合适，大多试验以男性为主要研究对象，女性很多诊断的原则都是从男性推断出来的，这是大家目前很关注，希望未来临床试验设计当中，应该注意女性患者人群。今后有没有可能制定男女不同的指南，我认为近期可能性不大，因为再根据性别，目前在很短时间内不大会改变专业针对女性研究的试验，总体来说可能还是共性的问题，如果有性别特殊的问题，可能在指南中做特殊的注明。

问：高血压的降压目标是不是强硬指标，我的意思是这个降压目标是一个短期内达到的目标，还是一个需要长期达到的目标，这个时间根据您的经验应该掌握什么程度？

胡大一：高血压降压目标是长期稳定实现的目标，除非是急症的，比如高血压急症需要使用静脉药物，把血压比较快速的下降，
    一般的慢性高血压冰冻三尺，非一日之寒，不是像过去强调用胶囊或者含服硝苯地平，允许使用长效降压药物。有医生先用短效的钙拮抗剂把血压快速降下来，再改用长效药物，我认为这个必要性不大。血压下降允许有一个过程，最近很重要的试验像VALUE试验，对高危的高血压患者强调不但要降压达标，而且降压要相对快一些，但这个快指的是几周的时间，不是几天。一旦达标，我们希望能够长期地稳定地达标，希望能长期保持血压处于理想的水平，尽管做起来很困难。

问：儿童原发性高血压虽然比较少见，但也见到过，请问哪一类降压药比较好，同时不会影响到生长发育，是否也需要终身服药？

胡大一：类似青少年的问题我也讲过，如果儿童能够经过一些改变生活方式，比如控制体重，限制盐的摄入这样一些措施，能够血压下降，首先还是强调使用这种非药物治疗，再一个针对儿童的临床试验极少，这么多临床试验，儿童治疗更多的是根据经验和共识。

问：目前降压药中利尿剂B受体阻滞剂CCB均有明确的导致性功能下降的副作用，但目前有资料证明ARB和ACEI有一定的导致性功能低下的副作用，对于这种情况也如何选择降压药。
胡大一：降压药物当中可能有些药物引起勃起功能障碍，因为高血压本身，加上高血压病人常常有血脂的异常，就完全勃起功能的障碍，到底是药物的关系还是高血压本身的关系，很难界定的。甚至ARB有改善勃起功能的障碍，也有一些研究的结果，但都不是临床试验的证据，这很难界定。
但是对高血压患者首先还是降血压，这是很重要的，因为可以减少脑卒中、心肌梗死更重要的预后事件。如果这些患者有勃起功能障碍，可以在降糖等控制下，不使用硝酸脂的药物，没有心功能不全的患者，可以联合使用PDE的抑制剂如西地那非来治疗勃起功能障碍，到目前为止不能因为顾虑勃起功能障碍不使用降压药物。

问：高血压的分级是以病人就诊时的血压值为准，还是以病程中的曾经达到的最高血压值为准呢，这一血压值带有偶然性，据此来分级的话，似乎并不能反应病人的真实情况。
胡大一：高血压的分级用血压经常波动的数字，我们做临床试验，只能以入选时没有经过干预的血压来做标准，因为之后的血压随着病情的变化会加重，还有用药以后会有很多波动的变化。可能还是应该以出诊的时候标准的界定。比如以后病情会变，可能级别会增高，会变化，不等于早期的诊断是错的，分级是错的。

胡大一：谢谢大家参加今天的高血压讨论互动过程，可能我讲的过程中有很多不准确，不严谨的地方，希望大家继续点评，继续讨论。我非常希望广大的中青年医生能够思考很重要的问题，就是在我们医疗改革走进一个关键的时候，怎么能够对患者或者对整个社会提供人性化、理性化的医疗健康的服务，不但要重视疾病终末期的干预，而且要重视疾病的预防。不但针对疾病病变处理，而且要对疾病和健康的系统管理，而且要针对疾病的防止做出系统的管理。