恶性肿瘤化疗后骨髓抑制的治疗正确使用集落**因子 ----申请加分

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恶性肿瘤化疗后骨髓抑制的治疗正确使用集落**因子
            孙燕

集落**因子(colony stimulating factor，CSF)为一类**骨髓多能造血干细胞向粒单系祖细胞集落分化，并使其发育为成熟粒细胞、巨噬细胞的体液性造血因子，包括多功能集落**因子(multi-CSF)，又称白细胞介素材；粒细胞单核巨噬细胞集落和单核巨噬细胞集落**因子（M-CSF）等。由于生物主程技术的进步，目前上述各种CSF已经进入临床，目前在临床使用的多为基因工程重组的产品。这些药物虽然作用机制有一定差异，但对肿瘤化疗后引起的粒细胞减少症均有明显的防止作用，可以减轻化疗后白细胞下降的程度，缩短白细胞低下维持的时间，促使白细胞尽快恢复，使化疗或放疗顺利按计划进行，提高疗效。同时，由于白细胞低下的时间缩短，发生感染的机会降低，应用抗生素的需要减少，对骨髓移植后造血功能的恢复也有明显促进作用。因此，在临床肿瘤治疗中的应用相当广泛，但也存在一些问题。以下就近年来CSF临床应用中的几个问题加以讨论。
１临床常用的几种CSF应用上应有区别目前国际上用于临床的CSF主要有3种，其名称和作用如下。
1.1　G-CSF的主要作用及产品
      **骨髓CFU-G向成熟粒细胞分化、增殖。
      促进骨髓成熟粒细胞向外周血释放。
      激活成熟粒细胞的功能，延长其寿命
      **骨髓造血干细胞向外周血释放，而且作用发挥较快，不良反应相当轻微，所以是目前配合化疗、放疗的常用药物。
我国常用的商品有：
     格拉诺赛特(Granocyte)，为中外制药研制的由中华苍鼠卵巢细胞表达的带有糖链的天然型G-CSF(1enograstim)，有50，100和250μg3种规格。特点是分子结构中带有糖链，和人天然型(3-CSF的氨基酸排列顺序和立体结构完全相同，pH值和血浆pH值相近，在体内的活性和稳定性均较好。
惠尔血(Gran)，为麒麟鲲鹏(中国)生物药业公司产品，为由大肠杆菌表达的基因重组人集落**因子(Fil-grastim)，不带有糖链。每安瓿含量有75，150和300μg3种规格。
·国产的有瑞血新(深圳新鹏)等厂家的产品。
1.2　GM-CSF主要作用及产品
   促进骨髓造血细胞较早阶段的CFU-GM增殖、分化。
   促进粒系统和单核巨噬细胞的增殖，使外周血粒细胞和单核巨噬细胞明显增加。
   激活成熟粒细胞和单核巨噬细胞的功能，提高抗感染和免疫功能。
我国常用的有：生白能(Leucomax)，为先灵葆雅公司产品，有150和300μg2种规格。GM-CSF可以根据患者白细胞下降的程度和骨髓功能决定应用的剂量。GM-CSF主要用于骨髓移植和化疗放疗后骨髓严重抑制的患者。不良反应一般较大，表现为发热、头痛、流涕、骨痛、乏力等感冒样症状，少数可有胸闷、气短、皮疹等症状。国产同样制剂有厦门特宝生物工程公司的特尔立、华北制药的吉姆欣等，均为基因工程生产的非糖化酸性蛋白rhGM-CSF。
1.3　M-CSF
国外已有基因工程产品，主要用于骨髓移植或免疫功能低下的患者。
２　如何使用CSF
2.1　预防性应用
    即在白细胞未明显下降时应用，以避免由于化疗或放疗引起严重骨髓抑制。一般从化疗或放疗后48h开始，连续用药5-7d。停药的指标是白细胞超过10×109/L或化疗/放疗后白细胞一直在正常范围。如果用药7d白细胞仍低于正常，应继续用药数日，达到上述指标后再停药，以免停药后白细胞又再低下。这样用药一般采用G-CSF的较低剂量，不良反应也较小。如果预期除粒细胞以外还会有免疫功能和血小板降低，则选用G-CSF较合适。
2.2　治疗性用药
   治疗性用药是指白细胞业已降低后用CSF迅速提高血像。一般希望白细胞尽快上升，所以用药量应当较大。这时有的患者需要静脉滴注。不言而喻，不良反应也会比较明显。GM-CSF对有粒细胞低下并有感染的患者疗效较好。
2.3　在高剂量化疗／放疗后配合自体骨髓或造血十细胞移植
    选用高剂量的GM-CSF为好，可以使患者较快地渡过骨髓严重抑制阶段，免疫和骨髓功能迅速恢复。从以上讨论不难理解，用药目的不同，应当选用的CSF和剂量也不相同。
   用药时注意事项
G-CSF的主要副作用是骨痛，15%～39%的患者接受5μg/kg/d的G-CSF治疗后出现骨痛，当剂量提高后，这种反应的发生率会更高。另外常见的反应还有发热、头痛、肌肉疼痛、皮疹，但大多能耐受。其它罕见的副作用包括低血压、恶心、腹泻、水肿、过敏、毛细血管渗漏综合征、呼吸困难等。GM-CSF的不良反应包括发热、恶心、疲乏、头痛、骨痛、寒战、食欲减退及注射部位的疼痛等。
3 用法用量
3.1　化疗前和化疗期间不能同时用药
不难理解，如果在化疗前或化疗期间用药，由于CSF动员骨髓的造血细胞增殖，骨髓对化疗特别敏感，导致严重骨髓抑制。这样的例子屡见不鲜，需要特别重视。较大面积的放疗期间原则上也是如此，但如果放疗比较局际，用了CSF问题不大。但实际上这样的小面积放疗本无必要应用CSF。
3.2　应尽可能不要静脉用药
    除非在紧急情况下我们一般不主张静脉滴注。原因之一是CSF发挥作用需要一定时间，皮下或肌肉注射较合适。另一方面有的CSF，特别是GM-CSF可能导致过敏，静脉注射有时会相当严重，医生需要注意观察。特别是第1次滴注时要求医生在床旁观察，一旦出现过敏应即停药，不然过敏反应有时严重到难于处理。一般预防性CSF无必要也不应静脉注射。
3.3　除了配合化疗/放疗和骨髓移植外CSF的适应征
   ㈠.骨髓异常增生综合征，只在粒细胞减少（如低于1×109/L）时可以应用。如果粒细胞正常，不宜应用CSF。有报告认为CSF使用不当反而会诱导骨髓异常增生综合征。
   ㈡.再生障碍性贫血，如果有粒细胞减少可以应用CSF。
   ㈢.先天性特发性粒细胞减少，这是一种少见的先天性疾病，中性粒细胞低于1×109/L时可以应用，一般主张从小剂量开始。
3.4　 CSF可能导致的少见反应或后遗症
    一般说来CSF在临床上是很安全的。除了过敏反应以外，已经有报告随着病例增多和长期观察，发现可能出现一些少见的并发症，主要有：
     ㈠.休克，在过敏反应严重时可以出现休克。一旦发生应当即刻停药并予及时处理。
     ㈡.间质性肺炎，特别是原来患间质性肺炎的患者可以在用CSF后加重，主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难及X线检查有典型改变。应当及时停药并给予皮质激素静脉滴注。
     ㈢.急性呼吸窘迫综合征，表现为急性呼吸困难、低氧血症和X线弥散性双侧浸润性阴影。应当即刻停药，并予给氧和皮质激素处理。
     ㈣.少数患者在应用CSF时周围血中出现幼稚粒细胞，应当停药观察。

小****医

学习了，受益匪浅，谢谢分享

h****9

学了，谢谢！

x****8

学习了，好东东，谢谢

f****8

学习了 谢谢楼主

g****5

谢谢了，学到不少东西

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a****y

好文，平时没太注意升白药使用规范，学到点有用知识