【建议】家庭中的慢病管理

迟*

家庭中的慢病管理


           随着经济的发展，人民生活水平的提高，人口老龄化趋势及疾病谱、死因谱的改变，慢性病的发病和死亡呈大幅度上升趋势，其高发病率和高医疗费用已成为严重的社会问题，引起国家和[根据相关法规进行屏蔽]的高度重视，慢性病在社区卫生服务中占很大比例，高血压、糖尿病是社区中最常见的慢性疾病，控制高血压、糖尿病及其危险因素，实际受益是心脑血管疾病的全面控制，慢性病是一种多因多果的疾病，不良生活方式在其发生、发展中起着非常重要的作用，慢性病的管理是综合性的干预，社区卫生服务的范围是以家庭为单位、以社区为基础，关于家庭中的慢病管理从以下三个方面进行讨论。

      在社区卫生服务中医学模式的转变，适应生物－心理－社会模式，以人为本，以健康为中心，进行协调服务。由坐等病人到走出医院、进入社区、进入家庭，改变专科以医生为中心的主观角色。

           让病人自己承担起维护健康的责任，在社区大力开展社区卫生服务宣传，开展多种形式健康教育，改变病人错误的疾病观和不健康的信念，使病人达到知、信、行的统一，自己维护健康。

三、家庭慢病管理的具体内容

        3.1  建立个人及家庭健康档案。内容包括主要健康问题、长期用药、主要疾病及目前健康状况（并发症、伴发症）各项化验检查（逐步完善）、生活方式，进行综合评估，提出诊断、治疗、健康指导计划。

         3.2  按照《社区高血压、糖尿病病例管理流程》管理。

       3.3  健康教育。（1）高血压、糖尿病相关知识的宣传，如：高血压的标准，高血压的危害，高血压需终身服药，定期监测血压。（2）不良生活方式的干预，低盐饮食、平衡膳食、适量运动、保持适宜体重、戒烟限酒、心理平衡。


         3.4  制定个体化治疗方案。进入家庭也是一个对病人全面了解的过程，了解其家庭环境及承受能力，明确病人的需求，有利于个体方案的实施，提高病人的遵医行为。

          3.5  强调遵医行为。坚持服药、定时服药、定期复诊。

          3.6  周期性的体检。慢性病是多因多果的疾病，周期性体检有助于发现其它潜在病变。

          3.7  每次访视后完善病人信息，完善健康档案。

          3.8  预约下次访问时间。详细记录病人住址、通信方式，同时留给病人社区卫生中心、责任医生的通信方式。

        3.9  告知病人特殊情况随时复诊。掌握转诊指征，社区卫生服务设备简陋，提供的是适宜技术，解决的是基本健康问题，急、危、重症病人及时转诊。


            高血压、糖尿病等慢病的家庭管理最终目的，医生走出去，病人参与进来，通过医生的健康宣传和医疗干预，使病人达到知、信、行的统一，明确病人的责任和义务，最终的实施和执行者是病人，提高遵医行为，维护病人健康，以家庭为单位，以社区为基础，将个体保健与群体健康结合起来，达到全人群策略，进行三级预防，减少并发症，降低致残率，提高人民生活质量。

迟*

我要求加分！

紫**香

楼主的帖好像不是很完整，前面的部分（一、二）是什么呢？是您的原创作品，还是转载？

清*

不符合加分的条件。送花给你。

纳*

家庭中的慢病管理－－我想问一下楼主开展的怎么样？你们是怎么收费的？上门的医生在没有必要的辅助检查的条件下是怎么鉴别急、危、重症病人？谢谢！