【转贴】反复夜间及清晨出冷汗、晕厥数次

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反复夜间及清晨出冷汗、晕厥数次



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    病历摘要

     患者,女,54岁,因反复夜间及清晨出冷汗伴乏力2月余,晕厥3次,于2005年9月19日入院。

     患者于2005年7月初以来,常于夜间及清晨时分出现周身冷汗淋漓,无明显饥饿感,无头晕、头痛,无抽搐,偶有心悸、胸闷,数分钟至半小时后出汗能自行停止,日间乏力感明显。患者同时出现低热,体温在37.5℃~38.0℃,伴尿频、尿急,无尿痛、血尿及腰痛,曾在当地医院诊断为“尿路感染”,间断服用抗生素(具体不详),并经常服用小柴胡退热,自认为出汗与此有关,一直未予重视。

     8月1日因尿路感染在外院住院治疗,入院第2天清晨出现大汗,晕厥1次伴左侧肢体活动障碍,当时脑CT检查正常,半小时后症状缓解。第2、3天凌晨又各出现晕厥1次,第3天晕厥时测血糖0.9 mmol/L,予高糖40 ml静推1~2分钟后神志转清。此后监测血糖发现,几乎每天零时至清晨6时,血糖在2~4 mmol/L,白天偶有低血糖,早餐后2小时血糖多在10 mmol/L以上,最高血糖21.1 mmol/L(下午1时)。住院期间因患者主动加餐,夜间低血糖较前减少。后监测血糖在3~5 mmol/L。当时测胰岛素水平明显增高,转至另一医院住院治疗,腹部CT示胰尾增大,血胰岛素显著增高,考虑“胰岛B细胞瘤”。

     为进一步明确诊断来我院,门诊拟诊“胰岛B细胞瘤可能”收住院。患者自起病来精神、睡眠差,食欲减退,2个月来体重下降7斤,大便正常,无明显口干、多饮、多尿。患者既往有高血压史1年余,平时服用珍菊降压片,血压控制尚可。1990年患血吸虫性肝硬化,1994年行脾切除术。1994年患肾结石,2003年因“尿路感染双肾积水”行双侧引流术。有青霉素、先锋霉素过敏史。否认糖尿病家族史。

     入院查体

     体温、脉搏、呼吸均正常,血压145/80 mmHg,神志清,精神萎,对答切题,查体合作。全身皮肤无黄染、无淤斑、淤点,浅表淋巴结未及肿大,面部无浮肿,眼睑无浮肿,双瞳孔等大等圆,光反射存在。颈软,气管居中,甲状腺未及肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律 84次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,左上腹、左下腹、右腰部可见手术疤痕,肝肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,肝肾区无叩痛,无移动性浊音。双下肢未及浮肿,四肢肌力和肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。

     辅助检查

     血常规:白细胞3.8×109/L(↓),红细胞3.33×1012/L(↓),血红蛋白112 g/L,血小板153×109/ L;尿常规:白细胞+++,pH 6.50,潜血可疑阳性,白细胞543/μl(↑);肝功能:丙氨酸氨基转移酶(ALT) 47 U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST) 53 U/L(↑),γ-谷氨酰转移酶(GGT)72 U/L(↑),A/G 1.10(↓),余正常;肾功能检查:尿素氮(BUN) 5.2 mmol/L,尿肌酐(Cr)129 μmol/L(↑)。口服糖耐量试验(OGTT)+胰岛素释放试验(IRT)结果见表1。

     糖化血红蛋白(HbA1C)5.50%;谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体、胰岛细胞(ICA)抗体、酪氨酸磷酸酶(IA2)抗体均阴性,胰岛素自身抗体(IAA) 68.5%(↑)。补体C3 79.30 mg/dl(↓),C4 13.10 mg/dl,循环免疫复合物(CIC)0.054(↑),抗链球菌溶血素“O” 25 U/ml,双链DNA抗体9.2 U/ml。复查血IAA 68.5%(↑),血沉(ESR) 25.0 mm/h,抗核抗体(-)。促甲状腺素受体(TR)抗体 5.5%,甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体 49 U/ml(↑),微粒体抗体(MCAb)4.30%。

     影像学检查

     B超:胰腺胰岛细胞瘤可能,双肾盂积水,左肾结石,血吸虫性肝病,双甲状腺多发性结节。X线胸片:两肺纹理增多。头颅磁共振成像(MRI):两侧脑室体旁、额顶叶多发小缺血灶;两上颌窦囊肿。上腹部增强CT:胰腺未见明显异常密度灶。

   

    诊断经过

     患者有心悸、出冷汗甚至晕厥的低血糖症状,发作时血糖水平低于2.8 mmol/L,给予50%葡萄糖静推后症状可缓解,监测血糖可发现低血糖多发生在夜间及凌晨,测胰岛素水平明显升高,餐后3小时内血糖水平不低,4小时血糖明显降低;患者从未接受过胰岛素治疗,但IAA水平升高,最高达68.5%;CT检查胰腺未见确切病变。根据患者临床症状和辅助检查,考虑为胰岛素自身免疫综合征(IAS)。

     最后诊断 胰岛素自身免疫综合征

     IAS是一种自身免疫性疾病,治疗上以激素或免疫抑制剂为原则。但因患者同时合并尿路感染,且对多种抗生素均不敏感,用激素可能会加重感染。考虑到该疾病的自限性,未予特殊治疗,嘱其少食多餐,低碳水化合物饮食,随身携带食物备用。

   

    讨 论

     IAS是以进食后反应性低血糖或空腹低血糖、高胰岛素血症和胰岛素结合的自身抗体为特征的自身免疫性疾病。

     目前认为,IAS是在遗传免疫缺陷基础上,因某种诱因而起病。他巴唑、谷胱甘肽、卡托普利、青霉胺等化学结构含有SH基,可与胰岛素的二硫键相互作用,使内源性胰岛素发生变构,触发免疫反应而产生胰岛素自身抗体(IAA)。研究显示,与胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)出现的IAA相比,IAS的IAA亲和性减弱,而且这些抗体在血清中以与自身胰岛素大量结合的状态存在。因进食而分泌的胰岛素与抗体相结合,不能发挥生理效应,于是血糖显著升高,进一步**了胰岛β细胞分泌胰岛素,因而血中产生了大量与抗体结合的胰岛素,同时与IAA的结合也阻止了胰岛素的降解,从而扩大了血浆胰岛素“储存池”,数小时后,患者血糖水平恢复正常,胰岛素分泌减少,由于亲和性小,通过某种机制,可能是游离胰岛素的减少使体内游离胰岛素和与自身抗体结合的胰岛素间的平衡被打破,胰岛素-胰岛素抗体复合物发生解离,大量游离的胰岛素释放入血,显示出胰岛素的生物活性,而此时已过了进食后的吸收期,胰岛素不按机体需要释放而引起低血糖。

     该患者发病前无明确的巯基类药物接触史,但有青霉素过敏史,亦不能排除肝硬化及相关保肝药物的应用所致。患者空腹胰岛素高达551 μIU/ml,为正常高限的18倍,而此时血糖为4.50 mmol/L,考虑此时的胰岛素多为与抗体结合的无生物活性的胰岛素。空腹血糖在正常范围,而与此同时的高胰岛素水平支持胰岛素对抗的存在,但这与早期2型糖尿病者和肥胖者的胰岛素抵抗不同。前者主要是由于存在胰岛素抗体,空腹血糖往往偏低,甚至出现低血糖,而后者主要由于外周组织对胰岛素的敏感性降低,空腹胰岛素水平一般无如此之高,空腹血糖水平正常或偏高。该患者OGTT 2小时血糖达到峰值(17.90 mmol/L),4小时血糖速降至1.90 mmol/L,与有人观察到IAS患者的低血糖多在餐后4~5小时出现相一致;同时胰岛素水平也由1109 μIU/ml降至894 μIU/ml,与协和医院的报告(3例IAS患者接受OGTT加同步IRT试验结果显示,血胰岛素峰值出现在低血糖发生前1~2小时,且低血糖时血胰岛素水平较前明显下降)相符,可用上述引起低血糖的胰岛素的游离作用和降解机制来解释,IAA由56.3%升至64.2%,考虑是由于游离胰岛素抗体的增加所致。

     IAS的诊断标准:①有典型的自发性低血糖症状;②发作时血糖水平低于2.8 mmol/L;③尽管从未接受过胰岛素治疗, 但证明血中存在胰岛素抗体活性增高;④放免法测血浆总免疫反应性胰岛素显著增高;⑤偶有糖尿病症状或尿糖; ⑥病理组织学可见胰岛肥大增生。

     该患者符合上述1至4条,尤其第3条是确诊本病的关键之一。当然IAA亦可见于外源性胰岛素治疗前的1型糖尿病患者、多内分泌腺病患者和2%献血者,这些人群中自身抗体产生的触发因素不明,自身抗体的水平较低,因而无相关的低血糖症状。因本病为一自身免疫性疾病,IAA是病因,当低血糖病人在没有用过任何胰岛素制剂的情况下,检查发现IAA明显升高,则是确诊本病的关键之一。

     由于此病是比较少见的引起低血糖反应的疾病,容易造成误诊和漏诊。胰岛细胞瘤是高胰岛素血症性低血糖最常见的病因,故对低血糖患者发现胰岛素水平显著升高,很容易想到胰岛细胞瘤。文献中就有少数患者曾被误诊为胰岛素瘤而行手术探查。在发现该患者血中存在IAA之前也曾考虑过胰岛素瘤的诊断。但IAS患者的血胰岛素浓度呈特征性的异常升高,明显高于胰岛素瘤患者;且除自身免疫性低血糖外,其余原因所致低血糖的血胰岛素浓度均不会超过正常值的10倍。该患者外院CT示“胰尾增大”,我院B超检查亦提示“胰腺胰岛细胞瘤可能”,但增强CT示“胰腺未见明显异常密度灶”,故考虑患者胰岛增生的可能。文献记载的接受胰腺部分切除术的IAS患者病理均可呈胰腺增生或多型胰岛组织,推测是对胰岛β细胞分泌胰岛素的长期**的结果。在病人出现反复低血糖发作而又无胰腺占位性病变时,一定要考虑到本病的可能。

     IAS具有自限性,多数患者在3个月内可自然缓解。因此在治疗上,首先停用他巴唑、巯丙酰甘氨酸类等含有巯基的药物,以去除诱因,大多低血糖发作会逐渐减少、减轻,最终消失。低血糖发作时应对症治疗,可静注葡萄糖或肌注胰高血糖素。对偶有自然缓解迁延者,可用激素,IAS对激素反应敏感,仅少量使用即可控制病情,加速缓解。

     该患者于2005年10月出院,随访至2006年2月期间,未再发作低血糖,亦未测到低血糖,空腹血糖在4~5 mmol/L之间,最近一次餐后2小时血糖为7.0 mmol/L。可以说IAS是预后良好的疾患。

   

    点 评

     胰岛素自身免疫综合征是在从未注射过胰岛素的患者中,出现胰岛素自身抗体而表现为空腹或餐后较晚时间低血糖的一种特殊疾病。这类患者的低血糖诊断并不困难,也较容易排除胰岛细胞瘤,但由于患者的血清胰岛素水平往往升高,需要与高胰岛素血症和早期糖尿病进行仔细的鉴别诊断。重要的是,凡低血糖伴极高血清胰岛素的患者都应该进行胰岛素自身抗体的检查,以排除本病.


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r***l

好病例,受益非浅

j****h

很精彩:) :)

寒*

谢谢分享，受益匪浅。
:handshake :handshake

d****2

不错，原先没有接触过，学习了

攀*

谢谢楼主了,学习了

攀*

谢谢楼主了,学习了

x****j

:P 感谢楼主，好病例，受益匪浅！！！

s****1

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