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妇科内分泌疾病误诊误治实例分析
不育误诊病例分析
北京协和医院妇产科 何方方
任何医疗措施都是有风险的，那我们对不育的常用检查方法如何进行评价？
不孕不育是影响男女双方身心健康的世界性问题，据WHO调查已婚夫妇中约10%～15%患不育症。引起不孕不育的原因是复杂的。为探讨引起不孕不育的原因，为合理治疗提供科学依据，现已一病例为导向进行讲解。
病例介绍
XX，31岁，末次月经：2006年3月26日，就诊日期：2006年4月13日。
主诉：结婚6年不怀孕，要求做试管婴儿。
现病史：1999年5月结婚，婚后一个月怀孕，因当时无思想准备做了人流。手术顺利，术后出血一周血止。半个月后突然腹痛、发烧，当地医院诊断为急性盆腔炎，输液后好转。以后工具避孕一年，其间偶有下腹隐痛。2000年9月因要求生育到当地医院检查，诊断为慢性盆腔炎，医生给予输液治疗，同时告知患者盆腔炎容易患宫外孕并建议继续避孕。以后每年去医院检查1-2次，均诊断为慢性盆腔炎，行输液治疗并均建议避孕。本人因害怕宫外孕，故按照医生医嘱工具避孕至今。2006年2月到北京某医院就诊，因本人要求检查输卵管是否通畅行子宫输卵管碘油造影术。结果医生认为一侧输卵管上举，可能有粘连，建议进一步做腹腔镜检查。患者因害怕腹腔镜又害怕宫外孕，要求做试管婴儿而来我院就诊。
月经史：13岁初潮，5-6天/28-30天，量中等，无痛经。
妇科检查：外阴**（—），分泌物不多，镜下未见滴虫和霉菌，宫颈光，子宫前位，正常大小坚度，活动好，双侧软，未及增厚与压痛。
看外院造影片：子宫呈倒三角形，边缘光滑无缺损，双侧输卵管柔软弯曲，一侧输卵管伞端向上举，但双侧输卵管均见造影剂溢出，盆腔造影剂涂抹均匀。
建议：解除避孕，尝试自然妊娠。
医患沟通
从与患者的对话中我们可以理解到什么问题？仅仅是专业知识不够吗？
对建议解除避孕，尝试自然妊娠，患者不理解，于是有了下面一段对话：
患者：我带着钱大老远到北京慕名来找你做试管婴儿，好不容易挂了你的号，你就这么让我回去了？
医生：你先别着急，听我慢慢说。你从1999年人流后一直避孕到现在，从来没试过能不能怀孕，你怎么就知道你肯定不能怀孕？
患者：那我要得了宫外孕怎么办？你能保证我不得宫外孕吗？
医生：我不是神仙，不能保证你不得宫外孕。只要有输卵管存在，无论什么方式尝试怀孕，都有宫外孕的可能，目前没有什么办法能预防宫外孕的发生。
患者：我们那的医生说我是慢性盆腔炎，容易得宫外孕，所以不让我怀孕，一直让我避孕。
医生：那你要避孕到什么时候呢？你不能总不试着怀孕吧？慢性盆腔炎的概念本身就比较模糊。你6年前可能是有一次急性盆腔炎的病史，但治疗后不是好了吗？当然盆腔炎可能会引起输卵管粘连，宫外孕也可能和输卵管因素有关，但宫外孕的发生率毕竟很低，大约1%左右。你怎么就能肯定你一定会得宫外孕呢？
患者：看子宫输卵管碘油造影的片子，医生说我一侧输卵管上举，可能有粘连。
医生：造影片只是一个静态观察。输卵管伞端向上是不是肯定有粘连也难说。你看你的造影片，双侧输卵管都显影，两边都能见到造影剂出来，盆腔内造影剂这么多，涂抹很均匀，至少说明你两边的输卵管都是通的。
患者：那你认为有必要做腹腔镜吗？
医生：没必要！其实造影都不需要！
患者：为什么？
医生：因为你不能诊断不育。
患者：什么是不育？
医生：不育是指没采取任何避孕措施，正常性生活12个月不怀孕。你一直在避孕，所以你不属于不育，你是根本没试过怀孕。据统计不育的发生率大约为10%。也就是说，90%的夫妇在正常性生活一年内能够自然妊娠，因此一年内不需要人为干预。如果你早到我这来我连造影都不会给你做的。再说，既然你已经做了造影，从片子上看双侧输卵管都是通的，完全可以去试怀孕，有文献报告造影后半年内是比较容易怀孕的时期。没必要马上做腹腔镜，毕竟是一次手术。
患者：我就是害怕做腹腔镜。
医生：我认为你现在没必要做腹腔镜，还是先去试怀孕吧，如实在不怀孕再做腹腔镜也不晚，如果能怀孕不就免受这些痛苦了吗？
患者：可我也害怕得宫外孕呀。
医生：做了造影和腹腔镜你就不得宫外孕了吗？
也不能。你总不能怕噎着就不吃饭，怕被车撞着就不出门吧？
患者：……，做试管婴儿就不会得宫外孕了吧？
医生：做试管婴儿也不能保证不得宫外孕。
患者：为什么呀？试管婴儿不是在体外受精后种到子宫里吗？
医生：是的，我们是把胚胎送到子宫腔里。但是，我们不可能像种庄稼一样，把子宫内膜挖个坑把胚胎埋进去，只是像撒种一样撒在宫腔里，胚胎进入宫腔后还会在宫腔内游走，如果走到输卵管种植，不就是宫外孕了吗？所以即使做试管婴儿也还是有得宫外孕的可能。
患者：那照你这么说，我现在什么都不需要做？
医生：是的。任何医疗措施都是有风险的，因此采取任何医疗措施都要有指征。需要做的即使有风险也要做，不需要做的就没必要去冒这个风险。何况你还要花钱，还可能给你带来不必要的损伤。你说呢？
患者：明白了，我听你的。谢谢你医生。
结论
通过以上这个病例，我们能得到什么启示？有哪些问题是我们应该避免的？
通过这个病例，有几点需要商榷：
（一） 关于不育的诊断及检查问题
任何医疗措施都是有风险的，因此采取任何医疗措施都要有指征。
患者没有诊断不育，就没有指征为其做不育的相关检查。特别是做那些带有创伤性的检查一定要慎重，避免因过度医疗引起不必要的医疗**。
1．检查输卵管通畅性有哪些方法？
了解输卵管是否通畅有很多种方法，例如：输卵管通气术、输卵管通液术、x线下子宫输卵管造影、子宫输卵管B超检查、腹腔镜、输卵管镜、放射性核素子宫输卵管造影、剖腹探查等方法。其中，输卵管通气术因为准确性不高，有发生气栓的危险，现在已基本淘汰不用。常用的方法有输卵管通液术、子宫输卵管造影、腹腔镜三种。这几种检查方法均要求月经确实赶紧后3-7天之内进行，术前一周禁同房。
（1）输卵管通液术：是最常用的方法。手术前病人排空膀胱，术时取膀胱截石位，由医生向病人宫腔内注射药物。常用药物有：庆大霉素、**、透明质酸酶或糜蛋白酶、生理盐水。通水器械有通水头和双腔导管。双腔导管具有一定的选择性。操作时由医生判断阻力大小和液体回流量。如果阻力大，回流8ml以上，可判断为输卵管阻塞；如果无阻力或阻力小，无回流，输卵管通畅的可能性大。介于两者之间，输卵管可能存在炎症，通而不畅，或是其他原因所致。如果病人情绪紧张，不合作，疼痛**等有可能使输卵管发生痉挛，误诊为输卵管阻塞。
（2）X线下子宫输卵管造影：操作方式类似于输卵管通液术，但注入宫腔的是造影剂，并要进行摄片。通过造影可以了解宫颈管、宫腔大小、形状和子宫轮廓的情况，如果无输卵管近端阻塞或痉挛，还可显示输卵管的长度、直径、形状及伞端折叠情况。子宫输卵管造影不但能明确输卵管是否阻塞及阻塞部位，还可对输卵管内部结构作出诊断，损伤小，还具有一定的治疗作用。此外，造影还能评价输卵管再通术的疗效。
（3）腹腔镜检查：是目前诊断输卵管阻塞的“金标准”。只需在腹部开三个小孔，即可进行检查与治疗，属于微创性手术。腹腔镜检时可用美蓝进行通液，直接观察输卵管的反应，而且可以全面了解盆腔情况，并能根据情况进行灵活处理。
（4）放射性核素子宫输卵管造影：利用示踪剂的理化性质，向宫腔内注入或**滴注示踪剂，模拟**在生殖道的移动，从而显示输卵管的通畅性及其运输功能，有较高的准确性。特别是人血白蛋白微粒，与人**大小相似，可逼真地模拟生理条件下**在输卵管内的运转并用照相机拍下来。卵巢受到的放射量较小，但耗费的时间长，需多次显像。这种方法可以作为原因不明不孕的病人了解输卵管运输功能的补充手段。
（5）剖腹探查：在直视下观察输卵管形态，术中通液了解输卵管情况，类似于腹腔镜检查。现在一般医院都有较先进的检查手段，一般不进行剖腹探查。
2．对常用检查方法的评价
上述方法中，输卵管通液术是最常用的方法，价格不贵，但有一定的局限性，准确性稍低。据临床观察，输卵管阻塞伴扩大积水的患者及输卵管受**后痉挛收缩等因素均可影响检查效果，故可作为输卵管阻塞性不孕的初步诊断方法及输卵管轻度粘连堵塞的治疗方法。造影和腹腔镜准确性高，是确诊输卵管阻塞的可靠手段，子宫输卵管造影更是国际卫生组织推荐使用的诊断方法。一般来说，如果3次以上输卵管通液术检查均报告输卵管不通畅的，可以考虑行造影检查。这三种方法同时还有治疗作用。
（二）关于慢性盆腔炎和异位妊娠的问题
目前认为慢性盆腔炎的术语并不恰当，主要是这个概念比较模糊。仅凭盆腔检查就诊断慢性盆腔炎缺乏依据。虽然宫外孕可能与输卵管因素有关，但发病率毕竟很低，没有理由因患者有一次盆腔炎病史而让患者为预防宫外孕而长久避孕。
（三）关于体外受精-胚胎移植（俗称试管婴儿）
在正常人体生理条件下，受精卵一般在发育到8～16个细胞阶段前，就从输卵管到达子宫，然后经附着植入。体外受精后的胚胎移植也模仿这一自然现象，在采卵受精48h后，选择约8细胞阶段的胚卵进行胚胎移植。
胚胎移植时，先将移植导管牢固地接到注射针筒上，洗涤后吸入含有胚胎的移植液。应试者取卧位，在超声波引导下插入导管于宫腔中，注入胚胎移植液，静置60s后慢慢拔出导管。应试者卧床24h，限制活动3～4天，同时接受黄体酮等孕激素助孕，于10天后进行早期妊娠检查与诊断。
体外受精-胚胎移植最早用于不可恢复的输卵管损伤如输卵管切除或阻塞等而不孕的妇女，随着体外受精-胚胎移植技术的成熟，近年来也已广泛用于其他疾病所致不孕症，这些疾病有子宫颈炎症、子宫内膜异位症、无排卵性月经及黄体化卵泡未破裂综合症、少精症等。此外，这项技术也还常用于女性原发不孕、由于免疫因素所致特发性不孕症、夫妇双方中一方生殖细胞完全缺如所致不孕症和由于子宫缺如所致不孕症。
（四）关于体外受精-胚胎移植与宫外孕问题
体外受精-胚胎移植是将卵子和**在实验室内受精培养后将胚胎植入宫腔，虽然是将胚胎植入宫腔，但仍有发生宫外孕的可能，这可能是与受精卵的游走有关。因此，即使是做试管婴儿也不能预防宫外孕。
总之，这个病例完全是由于医生的处理不当导致患者6年没有怀孕，我们应从中吸取教训，避免误导或过度医疗给患者带来不必要的经济上和精神上的损失。
转自好医生网站
[ 本帖最后由 安琪 于 2006-7-29 22:32 编辑 ] | 
发表于 2006-7-29 22:31
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