【原创】血糖44 ，难治性高血压，大家帮下忙

转**涯

主诉：口干多饮、多食、多尿、乏力3年，加重一周
现病史：第一次入院情况：2003-8-18因“反复头晕20年，伴腰痛3年”于我科住院，诊断为“高血压3级，急性扁桃体炎，先天性右肾缺如，2型糖尿病，高脂血症”予降压、降糖、降脂等治疗症状缓解出院。
本次入院情况：患者于3年前劳累后自觉口干多饮（8磅/日）、多食（主食量约450g/日）、多尿、乏力，于我院住院其间查血糖偏高（具体不详），诊断为“2型糖尿病”，予拜唐苹50mg tid，糖适平30mg bid降糖，出院后未系统服药及监测血糖。2月前因工作忙自行停服降糖药，近一周患者自觉乏力、口干加重，自服拜唐苹50mg tid症状无缓解，遂于门诊就诊，测即刻指血血糖显示为HI（>33.3mmol/L），为系统治疗收入院。入院症见：口干多饮，口苦无味，多食，手足心热，乏力，胸闷气短，无胸痛及肩背放射痛，无头晕、头痛、视物模糊、恶心呕吐、无腹痛、无下肢麻凉感，夜尿频（4－5次/夜），无尿急尿痛，大便调，夜寐安。发病以来体重减轻约10KG。
既往：高血压病史20余年，血压最高达210/140mmHg，曾间断服用洛活喜、洛汀新、康可、硝苯地平、武都力，未系统服药，近两年服用科素亚100mg qd，蒙诺10mg bid，硝苯地平缓释片10mg bid，血压控制在150－160/100－110mmHg。2000年曾于同仁医院诊断为“先天性右肾缺如”，尿蛋白>100mg/dl、血肌酐>133mmol/L此后多次复查尿蛋白最高达500mg/L。高尿酸血症10余年，于2003年于我院住院其间诊断为“痛风”，予口服别嘌醇0.2g tid降尿酸，出院后发作2次。2003年住院其间因急性扁桃体炎行双侧扁桃体切除术。
入院查体BP160/105mmHg，HR98次/分，心音低顿，第一心音分裂，左侧足背动脉搏动减弱，余无特殊阳性体征。
实验室检查：血象：N％73.5％，WBC正常；尿常规：PRO（2＋），GLU（4＋），KET（＋），ERY（＋）；钾4.89，钠127，氯91，CRE204，BUN因严重脂血干扰结果不能测定，静脉血GLU44.4；
3月份门诊生化：血脂：CHO8.45，TG11.05，LDL3.20，CRE208，BUN14，UA670.5
心电图（3月）：ST－T改变

入院诊断 1.2型糖尿病
糖尿病酮症
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
3.高血压病3级 极高危组
4.慢性肾功能不全
5.高脂血症
6.高尿酸血症
7.先天性右肾缺如
8.双侧扁桃体切除术后
入院后予一级护理，病重通知，，低盐低脂低蛋白低嘌呤饮食，持续遥测心电监护，检测血糖、血压，完善各项相关检查；
降糖－－诺R12iu ih st（此时患者已吃午饭，抽血血糖结果及尿常规未回报）后予诺R18iu＋NS250ml ivd** st（30d/min），3：30pm静点一半时测血糖仍为HI，追加4iu入液静点，滴速调整为40d/min，4pm测血糖仍为HI，滴速调整为50d/min，4：20pm患者右下肢反复抽搐，难以平卧，予葡萄糖酸钙1g入液静点，4：45pm抽搐无明显缓解，烦躁不安，自行将胰岛素组液输液器调至最大滴速，自觉大汗出，右下肢抽搐频繁发作，测即刻血糖14.4mmol/L，考虑为血糖骤降引起的相对低血糖反应，静点结束后（滴速已调整为40d/min）改为GS250ml＋诺R6iu ivd** st消酮降糖，静点结束时血糖10.1mmol/L，患者抽搐缓解，未再汗出，继以GS250ml＋诺R6iu ivd** st，6：50pm静点结束复测血糖7.7mmol/L，复查尿常规KET（—）。停静点胰岛素改以胰岛素泵控制血糖，基础量为22iu，晚餐前予4iu。10pm餐后2小时测血糖16.9，患者未诉特殊不适，追加临时基础量4iu（2iu/h），11：55pm复测血糖18.2，追加临时基础量6iu（3iu/h）。今晨空腹21.6，早餐前予10iu。
降压－－科素亚100mg qd，倍他乐克25mg bid，蒙诺10mg bid，拜新同30mg qd，因患者下午入院，只服了两种bid的药，10pm血压160/100，临时予硝苯地平10mg po st
扩冠：欣康60ug/min泵入
降脂：舒降之40mg po qn，阿昔莫司0.25g po tid
降尿酸：别嘌醇0.1g po tid
改善循环：丁咯地尔0.2g入液静点 qd
口服尿毒清，百令胶囊

相关问题：
1.昨日在降糖过程中出现的右下肢抽搐因为低血钙么？可是3月查的生化中血钙是正常的
2血压：因为患者一直ACEI与ARB同服的，我也先这么用了，但也考虑两种药虽然作用位点不同，但作用基本是一致的，能否同用？
3.患者的高血压和肾功能不全的关系，谁因谁果？
4.患者入院后心律一直在95－110，今天早晨已经将倍他乐克换成了阿替洛尔，这样的心律失常是因为高血糖的应激状态引起的么？
5入院已经开了24小时尿蛋白定量、眼底检查，双下肢血管检查，以及其他常规检查，还有什么必要的检查需要补充？

谢了各位

[ 本帖最后由 转科生涯 于 2006-7-30 18:25 编辑 ]

l****a

1降糖过程中出现的右下肢抽搐可能因为  降血糖过程中  对周围神经的影响
2降压药可用坎地沙坦酯 拜新同,或卡托普(可改善肾脏的循环真是审功能不全 可改用伊那普利)利与小计量利尿剂合用   (不知道.患者尿量如何)
3引起大量蛋白尿和冠心病的原因是否是糖尿病合并证 ?是否有双下肢浮肿?能否伴有肾综合和证?高血压 肾功能不全 血糖和血脂都是相互影响的  血脂高会产生胰岛素抵抗  血糖高会影响血压!长时间高血压和高血糖会并发肾病!可以控制血糖和血脂的同时给予丹参注射也改善微循环的药物(可降尿蛋白)或者诒开.也可以给予降尿蛋白黄葵口服!左侧足背动脉搏动减弱.应该是糖尿病引起!应考虑该患糖尿病史应该比发现的时间长很多!可给予B1B12肌肉注射!和调节微循环治疗!
4患者心功能如何?可否做过心电图?可给予能量和剂静点!你说有心律失常?表现如何?
5诺R应该是短效胰岛素.应该是一日三次!餐前30'皮下注射的!N可以根据情况加!
6患者是否查过胸片 看心脏的大小 !每次调整胰岛素用量之前是否查空腹和三餐后两小时血糖?肾脏与心脏的超声波检查!
7严格控制饮食!!(糖尿病食谱.低盐低脂低蛋白)  还有患者入院时状态如何?能否有高渗??
我个人意见  希望能有帮助!!

l****a

补充.苦碟子注射液效果也不错!

转**涯

原帖由 lixuehua 于 2006-7-30 01:10 发表
补充.苦碟子注射液效果也不错!

苦碟子是什么？

转**涯

原帖由 lixuehua 于 2006-7-30 01:07 发表
1降糖过程中出现的右下肢抽搐可能因为  降血糖过程中  对周围神经的影响
2降压药可用坎地沙坦酯 拜新同,或卡托普(可改善肾脏的循环真是审功能不全 可改用伊那普利)利与小计量利尿剂合用   (不知道.患者尿量如何) ...

2.尿量约2000ml左右
3.双下肢不肿，无肾综表现（TP不低，无水肿）
4.病历中已经提到：心电图提示ST-T改变，心电监护示窦律，律齐，HR95－110次/分
5.知道诺R是短效的，我用的是胰岛素泵，基础量22iu ，这两天根据血糖情况临时调整餐前用量，暂定为10iu，10iu，10iu，打算周一根据这两天胰岛素用量调整基础量
6.入院状态可，患者除口干口苦乏力外无特殊不适，无高渗

补充完毕

l****a

根据上述治疗上;可给予
1控制血糖   
2降血脂  可静点降血脂药   比如杏丁   
3控制血压 坎地沙坦酯与小计量利尿剂(根据血钾情况选择保钾或者排钾  或者两样合用  相互抵消)
4扩冠   硝酸酯类药  扩冠的同时可以降低血压
5调整改善微循环  (以前说过不再重复)
6对症  保护胃黏膜 (请问患者现在还有酮症吗?严重吗?如果有可用生理盐水加胰岛素降同体!等血糖降为14以下时可改用糖加胰岛素注意按时复查血糖)
我的方案   因为没有亲自见过你的患者 如有疏漏请多见谅 所以只供参考希望有所帮助

转**涯

原帖由 lixuehua 于 2006-7-30 18:39 发表
根据上述治疗上;可给予
1控制血糖   
2降血脂  可静点降血脂药   比如杏丁   
3控制血压 坎地沙坦酯与小计量利尿剂(根据血钾情况选择保钾或者排钾  或者两样合用  相互抵消)
4扩冠   硝酸酯类药  扩冠的同时可 ...

"...继以GS250ml＋诺R6iu ivd** st，6：50pm静点结束复测血糖7.7mmol/L，复查尿常规KET（—）..."

我**者

1、右下肢抽搐是否为脑水肿或是合并有脑血管意外，其次有脊髓中侧索病变，第三肾衰时的不宁腿综合症
2、ARCI与ARB合用不宜联用。