【即时求助】【病例讨论】胸腔闭式引流术13天后突发昏迷

華*

以下是病例简短摘要：
１患者，黄某，男，45岁“胸腔闭式引流术后13天突发昏迷”
２既往史：有精神分裂症病史13年，服用氯氮平100mg qd，碳酸锂250mg qd，无高血压，糖尿病史
3本次因诊断为右侧脓胸，行右胸腔闭式引流术13天，用左氧及卡那冲洗胸腔时，今晨突发意识丧失，大小便失禁，双眼上翻伴大汗，无抽搐，目前呈浅昏迷，查体生命 体征平稳，双眼球左上方凝视，有水平眼球运动。双瞳也等大等圆，直径约3mm，光反射存在。压眶无反应，无面肌收缩，舌根后坠，鼾样呼吸，双上肢肌力减退，对**无反应，左下肢对**有逃避，右下肢外旋，肌力减退，腱反射存在。双侧巴氏征（+），颈软，无颈项强直，克氏征因左下肢强直未能做，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，叩呈清音，心无异常，腹无异常
４辅查：血常规（-）
               肝功能 经护肝治疗后正常（以前是ast93,alt74）
               肾功能 （-）
　　　　尿常规（-）
　　　　空腹血糖（-）
　　诊断：一。昏迷原因待查
　　　　　　　１脑出血（桥脑）？
　　　　　　　２药物中毒？
　　　　　　　３代谢性脑病（肝脑）？　
　　　　　二。脓胸术后

　　　　胸片示右肺大部已复张，肋膈角处可见少许液平，第四肋间及引流管一根
　　　　
　　请神精内科提出：考虑脑桥部出血， 当天下午患者右下肢肌力较前恢复，仍处于浅昏迷，ＣＴ做后未见明显异常，神精内科无法用脑器质性变来解释，故请精神科专家会诊，会诊结果停用精分药，并做支持对症治疗
　　第二天，复查ＣＴ未见脑出血及栓塞，
　　第三天，患者经对症治疗后，双下肢肌力恢复同前，但双上肢肌力仍较差，呈嗜睡状态，呼之能唤醒，但双眼仍上翻，鼻唇沟右偏，舌左偏，巴氏征（+）
　　第四天，患者转院
　　
　　请大家发表下自己的意见，考虑哪些病？资料太多，所以有些没写上来

　　　　

[ 本帖最后由 过眼云烟 于 2006-7-25 14:40 编辑 ]

l****i

病史特点：男，45Y，以“胸腔闭式引流术后13天突发昏迷”，有精神分裂症病史13年，服用氯氮平，碳酸锂等，并有糖尿病史。PE：浅昏迷，双上肢肌力减退，对**无反应，左下肢对**有逃避，右下肢外旋，肌力减退，腱反射存在。双侧巴氏征（+）（有双侧锥体束征，右侧较重），发病时有双眼上翻伴大汗（是否药物锥体外系或痫性发作？），辅助检查：头ＣＴ未见脑出血及栓塞。
诊断：1 脑干梗塞？（依据：有手术等低血容量情况，有右侧偏瘫体症，头CT可能未能见到病灶，可行头MRI进一步明确）2 精神药物中毒（有精神分裂症史，是否氯氮平过量（表现为：明确中枢抑制作用：如鼾样呼吸及昏迷，痫性发作多见，并可出现锥体外系表现如肌张力升高，可通过查所用药物及追问醒后患者了解）。3 脑桥中央髓鞘溶解症（常在消耗性疾病基础上突出现假性球麻痹，中枢性四肢瘫和意识障碍，可进一步了解有无电解质的紊乱及过快纠正情况，并可查头MRI进一步明确，治疗上可用激素，并控制脑水肿）　　二。脓胸术后

華*

谢谢老猫子的回答 ，送朵鲜花
补充几点
电解质（—），血糖（-），尿常规，肾功能均正常
患 者所行胸腔闭式引流术没开胸，没有血容量不足表现，发病后生命体征一直平稳
神经病学解释不通的就是发病时
双上肢肌力减退，对**无反应，左下肢对**有逃避，右下肢外旋，
以为右下肢瘫痪了但到下午此人右下肢恢复，双上肢仍无明显变化
第三天时要病人咳嗽，他意识也还是清楚的，呈嗜睡状
　由昏迷 -----浅昏迷----嗜睡　　
可以排除低电解质，糖尿病，中暑内分泌性疾病，传染病，尿毒症，
不能排除的是脑器质性疾病，精神神经病，中毒，代谢性脑病（肝脑，肺脑）
这个病我自己也说不清楚，范围太广，突然发病，无明显前驱症状（患者是个精神病人有没有前驱症状也不好说），是否把药吃错了引起中毒也不好说，想破脑袋！

[ 本帖最后由 華佗 于 2006-7-27 00:22 编辑 ]

无**医

后来患者情况怎样了，能确诊什么病？