[转贴]结核性胸膜炎的规范化治疗

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结核性胸膜炎的规范化治疗

1 、坚持正规的抗结核化疗：要坚持结核化疗的早期、联合、适量、规律、全程用药的五项原则。大量研究表明,短程化疗可以达到常规化疗同样的效果,因而得到了全世界的公认和采用。短程化疗一般分为2个阶段:即强化治疗期和巩固治疗期。强化期一般主张4种抗结核药物并用,如链霉素(S)、异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z),为期2个月,也可以用乙胺丁醇(E)代替链霉素;2个月后停用链霉素和吡嗪酰胺,改为巩固治疗期继续用利福平和异烟肼。化疗时间：大多数初治病例，肺内有结核病灶，但较轻者可按初治方案实行6个月治疗，肺内病变较重或胸膜炎就诊时间晚，胸膜肥厚较重，或开始就医时不规范治疗，耽误病情，治疗时间要适当延长。有的单纯性胸膜炎治疗迅速好转，疗程可缩短至4个月。复治病例在合理的治疗方案前提下以治愈为准，不要设定固定的时间限制。

2、积极的胸腔穿刺抽液：结核性胸膜炎的渗出性胸腔积液含有大量的蛋白,积液在体内吸收缓慢,且不易控制,必须采取积极的胸腔穿刺抽液的处理原则，积极抽胸腔积液治疗与抗结核化疗同样重要。A、早期:结核性胸腔积液7d内即可形成纤维包裹,因此,开始抽胸腔积液的时间愈早,获得疗效愈好。有报道在抽液的300例中,发病后7d开始抽液者,治愈和基本治愈为96.5%,好转3.5%;1周~1个月开始抽液者为83.3%及14.1%,另外2.6%无改变;而超过1个月才开始抽液者,治愈及基本治愈为73%,好转27%。B、持续： 抽液次数一般推荐为2-3次周,也有人认为可达3-7次,总之,不应少于2次周。抽胸腔积液频度不同的病例,无论在临床症状改善,体温下降快慢,以及遗留胸膜肥厚的程度和数量上,穿刺频度密的要比穿刺频度少或偶尔穿刺者的好得多。C、彻底：一般认为每次抽液量不宜超过800ml,但只要掌握好抽液的速度可以适当增加。抽液务求彻底,直到胸腔积液抽赶紧为止。定期复查X线或B超,观察胸腔积液的变化,一旦再出现应积极抽尽。对于包裹性胸腔积液,应在B超引导下抽出每一个区域的液体。
抽液后胸腔内注入药物存有一定争议,但对顽固不愈的包裹性积液或结核性脓胸,可胸腔冲洗，注入抗结核药物。胸腔内注射药物：丁胺卡那0.4+雷米封0.2+**5-10mg+生理盐水5ml。胸腔内注入SM和PAS促使胸膜肥厚和粘连，尽量少用。喹诺酮类和利福霉素可探索使用。

3、正确使用糖皮质激素：糖皮质激素有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性,减少胸液渗出,促进吸收,防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用，在有效化疗和抽液的同时,使用强的松每日30-40mg,待体温正常、胸液日渐吸收后,可逐渐减量直至停药,疗程一般不宜超过6-8周，减量过程中,必须注意中毒症状和积液的反跳回升。糖皮质激素不宜作为常规用药,因它有许多副作用,应予注意：高血压、糖尿病、胃十二指肠溃疡等患者慎用。无论口服或胸腔注射只限于胸膜炎急性渗出阶段，胸膜炎的慢性阶段或复犯病例大多数都不需要激素治疗。

关于“根据胸水产生和吸收的机制，如果在对胸水患者进行治疗时不单纯抽胸水，而是用生理盐水或其他的生理性液体在保证抽水的情况下进行胸水置换，这样即可使胸水减少又可降低胸水的胶体渗透压，使胸水的产生减少，是否更有利于结核性胸水患者的恢复？”，对早期患者可能有点效果，对于包裹性胸腔积液效果肯定不好，但早期患者经上述规范治疗疗效一般较满意，本人认为没有必要进行胸水置换。