【原创】胸部空洞病变的诊断及鉴别诊断

我****脚

　　在影像上空洞是具有完整的壁的含气腔隙，洞壁一般在1mm以上[1]。空洞是肺部疾病常见的影像学表现。很多种疾病在发展过程中均可形成空洞，不同疾病空洞的病因及形态各有特点。充分认识空洞的影像特点对于疾病的鉴别诊断十分重要。CT检查比X线平片更为清楚地确定空洞的存在及定性诊断。高分辨率CT（HRCT）能够进一步显示空洞的细微表现，并提供更多的影像学资料。
　　在病理上空洞是病变坏死、液化经支气管排出并引入空气而形成。病变内未引入气体者不称为空洞，而称为坏死或脓肿[1,2]。对于肿瘤性病变，病灶的中心部位为肿瘤组织的坏死、液化，病变与外界相通后，可合并感染。对于炎性疾病空洞为肺化脓病灶或结核干酪病变。空洞的壁保留着原有病变的病理特征［1,2]。
　　空洞根据其数目分为单发和多发空洞，根据形态分为肺内空洞和肺实变内空洞。
    一、单发空洞
   (一)肺内单发空洞的病变
    1．周围型支气管肺癌：周围型肺癌的空洞发生率为2%～16%，其中：鳞状细胞癌占80% ，腺癌和大细胞癌占20% ，支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变，单发或多发[3，4]。小细胞未分化癌一般不发生空洞。
    2．肺结核：在成人肺结核中空洞约占40%[5，6]。主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁。肺结核的空洞分为[7]：（1）浸润干酪灶的空洞：浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄，主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁有较薄的干酪性物质。（2）纤维干酪空洞及干酪空洞，为结核球或干酪病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。（3）纤维空洞：具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。
　3．肺脓肿：急性肺脓肿的壁主要为炎性渗出病变，慢性肺脓肿的壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延，后者见于阿米巴肺脓肿[2]。
　4．肺霉菌病：主要见于新型隐球菌、笰状菌[8]等。
　5．尘肺空洞：空洞发生在进行性尘肺融合块的基础上，常合并肺结核。空洞病灶较大，形态不规则，洞壁以厚壁为主，薄厚不均[2]。
　6．其他疾病: 肺梗死、结节病。据文献报道，1组159例结节病中有空洞3例[9]。     
（二）肺内单发空洞的鉴别诊断           
    单发空洞的鉴别诊断是根据空洞病变的大小、洞壁的厚度、空洞内外缘的表现、洞内及周围的异常形态等。
    1．空洞病变的大小：2 cm以下结节发生空洞以肺结核多见，肺癌在2 cm以下很少发生空洞[10]。4 cm以上的肿块发生空洞多见于肺癌。有的肺结核空洞如纤维厚壁空洞和纤维干酪空洞也较大，前者 形态不规则，后者有的与肺癌鉴别困难，需结合临床及实验室检查。慢性肺脓肿空洞可较大或较小。煤工尘肺空洞病灶较大[2]。
    2．空洞壁的厚度：一般将洞壁在3 mm上称为厚壁空洞， 3 mm以下为薄壁空洞。厚壁空洞的疾病较多，见于肺癌、肺结核的纤维干酪空洞和纤维厚壁空洞、急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核的浸润干酪灶空洞和纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌和肺结核。明显的厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞的壁在肺门侧较厚，空洞偏于外侧。结核球在引流支气管开口处的干酪病变最先软化[7]，因此空洞腔开始多位于病变的肺门侧，即与引流支气管相连处，呈小圆形。空洞进一步发展呈新月状，也多位于病变的肺门侧。最后可形成类圆形空洞。霉菌引起的空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚度不均匀。
    3．空洞的内缘：内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞；内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核的纤维干酪空洞；空洞内缘凹凸不平见于肺癌和肺结核纤维干酪空洞；空洞内缘的壁结节主要发生在肺癌，肺结核纤维干酪空洞内的未液化的干酪物质也可形成壁结节[2]。
    4．空洞的外缘：空洞外缘清楚见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿，有的肺癌空洞的外缘也光滑清楚。外缘有毛刺及“放射冠”影像见于肺结核的纤维厚壁空洞和肺癌。外缘有分叶见于肺癌、慢性肺脓肿。
    5．空洞周围：卫星灶见于肺结核的各种空洞。病变与胸膜之间的线状影像在肺癌、肺结核和肺脓肿空洞均可出现。空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞，慢性肺脓肿附近可见局限的片状影像。空洞周围有明显的肺气肿和纤维索条多见于尘肺。
　6．空洞腔内容物：气液平主要见于急性肺脓肿。一般认为肺结核空洞无气液面，但有的研究指出，气液面在肺结核空洞占9%～21%[6]。多为合并感染及出血。空洞内的固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块、霉菌球等，在空洞内气体的衬托下使空洞表现为不同的形态。霉菌球发生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞，或支气管扩张、肺囊肿内，为类圆形可移动的结节，多位于坠积部位。新月形空洞为弓形的气体影，总是位于霉菌球的上方。若空洞内容物与洞壁附着，如侵袭性笰状菌病[8]、肺癌、肺结核空洞，新月形的气体影可位于空洞的侧方或下方。如空洞内容物与空洞的前壁或后壁附着，在后前位投影形成“靶样征”。有的固态内容物位于液体之上形成“水上浮萍征”，见于细粒棘球蚴囊肿的内膜破裂后，此症属于空腔病变，应当与空洞病变鉴别。
　7．CT增强表现：一般用于2～3 cm左右厚壁空洞的鉴别诊断。肺结核的纤维干酪空洞的洞壁不强化或外周有薄层强化，肺癌空洞的壁大部强化。

二、多发空洞
（一）肺内多发空洞的病变
　1．肺结核：任何的结核空洞都可以为多发性，多为支气管播散肺结核空洞，血行播散型肺结核也可形成多发空洞。
　2．肺转移瘤：任何原发肿瘤的肺转移均可发生空洞，肺转移结节内有空洞约占4%，以鳞状上皮癌最常见，在X线检查中占肺转移瘤空洞的69%。但根据CT检查，腺癌转移有空洞占9.5%，鳞癌占10%[11]。已有文献报道（请补充文献），可发生空洞性肺转移的原发恶性肿瘤的部位有：头颈部、甲状腺、乳腺、骨、肾、胰腺、结肠及直肠、膀胱、**、睾丸和子宫等。洞壁为不规则的厚壁至非常薄而光滑的薄壁。薄壁的转移空洞多由原发的肉瘤引起。
    3．血源性多发性肺脓肿：由金黄色葡萄球菌败血症所致。
　4．霉菌: 主要见于隐球菌及侵袭性笰状菌病[8]。
    5．其他疾病：寄生虫病（主要见于肺吸虫）、胶原-血管疾病（韦氏肉芽肿、类风湿结节等）、肉芽肿（结节病及嗜酸性肉芽肿）、血管性疾病（脓毒性栓子，多由外伤或血管内置留导管所致，引起多发性的小血管栓塞及化脓性炎症和空洞）、恶性淋巴瘤和组织细胞病X等[12-15]。
（二）多发空洞的鉴别诊断
    　肺内多发空洞的鉴别诊断要结合空洞的分布特点、病变的部位、肺内的合并影像及动态变化等。
　1．两肺多发的较小空洞：空洞病变多在2cm以下。主要见于肺结核、肺转移瘤和肺脓肿。较为少见的疾病为嗜酸性肉芽肿、败血病性肺栓塞或肺梗死等。鉴别诊断主要依据空洞的形态及肺内合并的病变。（1）肺结核：空洞大小不均，可为薄壁及厚壁。鉴别诊断时，应注意到每个空洞一般具有单发结核空洞的特点。如空洞偏向肺门侧，有引流支气管，周围有卫星灶，肺内其他部位合并斑点和索条影像，病变密度不均、可有钙化灶。病变在两肺尖后段和下叶背段较多。（2） 转移瘤：肺内多发的空洞往往合并多发结节。空洞与结节在总体分布上具有随机分布结节的特点[16]，即可位于胸膜下、支气管血管束周围和肺实质内，在各个部位分布的密度大致一致。病灶的大小不一，病变的密度较为均匀。（3）多发性肺脓肿：空洞大小均匀或不均匀、空洞壁多较厚，洞内可有液平、肺内合并有多发斑片和模糊的结节病灶者较多见。（4）其他疾病：嗜酸性肉芽肿：在细支气管周围有由嗜酸细胞为主的肉芽肿病变，形成多发的小结节及结节内的空洞，病变在小叶中心分布，上叶多见。败血病性肺栓塞或肺梗死：肺内有多发结节及空洞，位于肺的外围和胸膜下。有的病灶与供血血管相连[14-15]。
　2．两肺散在分布的多个较大空洞：以肺结核最多见。（1）肺结核：可为浸润干酪灶的空洞、纤维瘤型空洞和纤维厚壁空洞，周围有斑点、结节和索条影像，多位于上叶尖后段和下叶背段。（2）霉菌：以新型隐球菌较多见，空洞外缘模糊，合并片状及模糊的结节影像，动态变化较快。（3）肺吸虫病：一般为薄壁，单房或多房性，周围可有条索和斑片影。（4）韦氏肉芽肿：主体病灶为肺内多发结节，由肉芽肿和炎症构成。较大的结节内发生空洞，多在2 cm以上的病灶发生。（5）淋巴瘤：空洞发生于结节及肿块型淋巴瘤[13]。病变为多发性，大小不一，为薄壁或厚壁空洞。（6）血管脓毒性栓子：多发空洞合并多发结节和楔形影像。可见空洞与供血的血管相通[15]。

三、肺叶、肺段病变的空洞
　肺叶、肺段实变或肺不张可合并空洞，主要为大叶性肺炎、肺脓肿、肺结核和肺癌。
（一）肺炎
　1．急性肺炎合并肺脓肿：有的大叶性肺炎可合并急性肺脓肿。X线及CT表现为肺叶或肺段实变影像内的透亮影及气液平。空洞一般较大。主要病原菌为肺炎双球菌。引起类似影像的其他疾病有某些革兰氏阴性杆菌如克雷白杆菌等并发的肺脓肿，多见于免疫损害的患者。
　2．慢性肺炎合并的肺脓肿：慢性肺炎可呈肺叶或肺段实变影，可合并肺体积缩小。一般为单发空洞，可合并支气管扩张。
（二）肺结核
     1．虫噬状空洞：又称无壁空洞、干酪空洞，见于干酪性肺炎及大片纤维干酪灶。影像表现为肺叶、肺段或大片实变影像中的低密度区，呈单发、多发或融合，空洞大小约0.5～1.0cm,类圆形,洞壁模糊。
     2．硬化多房性空洞：肺结核毁损肺内的空洞为多发性，呈类圆形或不规则状，常紧密相连，洞壁有大量的纤维结缔组织，周围有多种形态及密度的结核病灶，如干酪组织、肉芽组织、肺硬变、胸膜增厚等[7]。
3．慢性纤维空洞型肺结核：空洞为纤维厚壁空洞，常为多发性。周围有浸润、干酪结节、纤维化及胸膜增厚等多种病变，肺脏体积减小。
     4．支气管阻塞疾病合并的肺脓肿：中央型肺癌或支气管其他肿瘤或病变引起的阻塞性肺炎及肺不张可合并肺脓肿。但由于支气管狭窄及阻塞脓肿内的液体不易排出，也不易吸入空气，故空洞较为少见。CT增强扫描或MRI可显示阻塞性肺炎内的坏死和液化病变。

     四、类似空洞的病变
     肺内空腔病变需与空洞鉴别。空腔是肺内生理腔隙的异常扩张。常见病变为肺囊肿、肺大泡和肺气囊等。在影像上，空腔的壁为1mm及其以下，此为与空洞鉴别的主要依据。在空腔的鉴别方面，孤立存在的空腔一般为肺囊肿，合并有肺气肿的空腔多为肺大泡，肺气囊是金黄色葡萄球菌性肺炎的合并表现。有些情况下空腔类似空洞病变，应进一步鉴别。
　1.肺大泡合并感染：肺大泡周围肺组织实变，表现为片状影或肺实变影内的圆形透亮区，或合并液平，类似肺脓肿。鉴别诊断时应注意肺大泡易发生在肺尖、肺底及肺外带。在病变周围及对侧具有肺大泡及肺气肿影像。炎症吸收后复查可证实。
　2.肺囊肿合并感染：多见于儿童。肺囊肿壁增厚，有液平，周围有片状影像。炎症吸收后可证实肺囊肿的诊断。
　3.肺囊肿恶变：很少见。表现为肺囊肿的薄壁上出现局限增厚及结节。
　4.肺隔离症：注如入对比剂常规CT检查显示供血动脉占80%，螺旋CT血管成像具有较好的诊断效果 [17]。
　5.卡氏囊虫肺炎：肺内囊性病变发生率为10%～34%，经治疗后囊肿病变吸收[14]。
　6.淋巴管肌瘤病：为多发囊性病变，直径2～5 cm，壁薄，肺内弥漫分布。周围肺组织正常[14]。
　7．周围型肺癌的空泡征：类似小空洞。MSCT的MPR可见有的空泡表现为细支气管的断面。

y***c

支持一下搂主

我****脚

多谢，是不是这些文字太枯燥了，应该有些图片什么会比较好，我觉得这些挺经典的，

三*石

楼主辛苦了,这样的总结挺好的,于己于人都有帮助,支持原创!

寒*

已经拜读，谢谢楼主！