【原创】高位阑尾穿孔病历讨论

f****1 · 发表于 2006-7-12 20:48

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患者***,男,69岁,未婚,汉族,住敬老院,因"转移性右下腹痛3天余"于今日上午入院
现病史:患者家属及单位领导诉3天前患者无明显诱因觉上腹痛未予重视,次日疼痛渐转移至右下腹仍不重视,未治疗于今日全腹痛痛来就诊,有呕心呕吐一次为胃内容物,大小便较前有所减少,否认其他不适,由于患者疼痛感觉诉说不清智力低下,病情较重建议上级医院治疗,拒绝,要求本院处理签字****
既往史:自幼智障,否认其他病史
体检:体温37.5神清,精神稍差,肺(-),hr120次每分,偶发室早,腹平坦未见胃肠型及蠕动波全腹压痛,反跳痛,肌卫,尤以右腹及右下腹为明显(由于患者疼痛感觉迟钝,依靠肢体反应推测),腹部叩诊鼓音,移动性浊音(+).
辅检:血常规wbc18 N0.9心电图:窦性心动过速,120次每分,偶发室早腹透:肠积气,不全肠梗阻,未见游离气体
诊断:急性弥漫性腹膜炎阑尾穿孔?
患者于今日上午在持硬麻下行剖腹樘查术,取右下腹腹直肌探查切口进腹,见大量脓液,负压吸出约400毫升,探查见肠管肿胀,暗红色,未找到回盲部及升结肠,上沿切口至脐上,膈下,.阑尾大网膜包裹,大量脓苔,见阑尾位于盲肠内位,长9厘米,直径约1厘米尖端穿孔,中.根部尚可,常规处理阑尾,荷包缝合,大量NS冲洗,探查其余脏器未见异常,予胃管留置减压,见肠管扩张减轻,颜色好转,NS.甲硝锉反复冲洗至澄清后关腹,右膈下.直肠窝各置负压引流一根,术后心电监护,注意生命体征变化
此病历属高位阑尾穿孔,患者智障,查体欠合作,且穿孔时间较长,临床较少见,预后较凶险,希望大家多提意见,欢迎留言交流,患者恢复情况会及时上传,斑竹要加分哦!!!

f****1 · 发表于 2006-7-12 21:01

患者于术后6小时取半卧位防止膈下感染,持续吸氧,HR140_150次每分,体温40度予复方氨基比林2毫升IM不见好转,且尿量约400毫升,和患者家属及敬老院领导交代病重!!

y****3 · 发表于 2006-7-12 21:14

体温40度仅仅肌注复方氨基比林？没用地米吗？物理降温呢？

f****1 · 发表于 2006-7-12 21:32

物理降温有呀,没有效果

f****1 · 发表于 2006-7-12 21:46

补充一下,术后予头包他定4G,奥硝错.左氧针,三联抗生素抗感染,人血白蛋白10G IVGTT,落塞克防应激,术中补液2000ML,术后补2500ML KCL.门冬适量,同时予止血剂,胃复安,西米替丁IVGTT

y****3 · 发表于 2006-7-12 21:54

晕这病人肯定富得流油！用落塞克防应激，还有必要再用西米替丁吗？腹腔的引流物如何呀？

y****3 · 发表于 2006-7-12 21:56

术后有复查血常规吗？

f****1 · 发表于 2006-7-12 21:59

老兄,不用要死人的,肚子里400ML脓,就这样还心惊肉跳呢

f****1 · 发表于 2006-7-12 22:01

今天中午才下台,还没做,不过电解质,肝肾功能血抽了

y****3 · 发表于 2006-7-12 22:07

是呀 WBC18 肚子400ML脓，搞不好很快就出人命的。你赶紧去请示你的上级医师吧，

f****1 · 发表于 2006-7-12 22:10

有道理,主任亲自坐在那了

y****3 · 发表于 2006-7-12 22:14

是不是可以用甲硝唑通过引流管再次灌洗腹腔？我现在不在搞外科了，不过我以前在外科呆了很长时间，他们都是这样处理的，

f****1 · 发表于 2006-7-12 22:21

暂时引流颜色尚可,量也不多,关腹后已作过灌洗

y****3 · 发表于 2006-7-12 22:22

呵呵能做的都做了，要是病人还活不了那就没办法了

f****1 · 发表于 2006-7-12 22:27

理解万岁!!!!

f****1 · 发表于 2006-7-13 14:33

没有加分???影响积极性哦!!!

波* · 发表于 2006-7-13 15:40

原帖由 frt521 于 2006-7-13 14:33 发表
没有加分???影响积极性哦!!!

怎么会不加分呢？呵呵，病列讨论加分是有时间规定的，{MOD}，既然您提出来了，破例先加上，继续哦！！！

f****1 · 发表于 2006-7-13 17:56

谢谢斑竹,继续努力
今复查血电解质:NA120    CL130    K3.9    尿常规PH4.6 余(-)
心电监护:心律144次每分,PHO2 85    血压150/93
考虑呼碱  代酸
已请内科会诊

t***e · 发表于 2006-7-13 23:46

讲几点：
1、术后胃肠减压很有必要，可能的话胃管可留置五至七天，最好能用负压吸引器；
2、术后注意感染性休克和心源性休克的可能；
3、水电质平衡和能量的补充，最好能记二十四小时出入水量，补液时可适当补碱，请认真计算热卡、蛋白质、氨基酸、脂肪乳按需补足；
4、防并发症，如呼碱、代酸、褥疮等；
5、注意观察伤口愈合情况，此种手术伤口感染的可能性很大；
6、注意观察腹腔引流情况，三天后如无明显引流物可考虑先拔右膈下引流，五天后可拔直肠窝引流管；
7、严密观察病人病情变化，该病人智商较低表述困难但有不舒服的时候还是会有外在的表现请当班医生随时对症处理；
8、最好二天复查一次血常规血生化，指导治疗。

有不对的地方请大家指出

祝你好运

f****1 · 发表于 2006-7-14 19:57

19楼的言之有理,总结的挺好的,希望波仔加分鼓励!!
汇报一下,该阍者目前电解质紊乱以纠正,心律116次每分,WBC11.0 体温38.3尿量尚可,引流不多,病情平稳,终于松一口气!!!!

中***局 · 发表于 2006-7-14 22:41

本人在外科工作中也经常遇到阑尾化脓穿孔的，现补充一点治疗方案，以便促进大家交流学习经验。
1.加强抗感染治疗，在楼主治疗基础上加用庆大霉素。
2.心电监护.吸氧.持续胃肠减压等。
3.对症治疗，退热效果差可适当加用激素治疗，纠正水电解质紊乱.酸碱平衡等。
4.注意观察膈下和直肠窝引流管引流液，本人不主张术后用甲硝唑冲洗腹腔，因为导致炎症扩散，如引流出大量脓液需再次手术。
5.取腹腔引流液做细菌培养+药敏，以便选用有效抗菌素。
6.如患者术后一般情况尚可，鼓励早日下床活动，减少肠粘连的可能性。
7.本人同意19楼的意见“三天后如无明显引流物可考虑先拔右膈下引流，五天后可拔直肠窝引流管”。
8.术后静脉营养需跟上，经济许可条件下输脂肪乳.氨基酸，必要时用一点人血白蛋白。
9.**排气后，腹部炎症不是很明显是可进食流质。

[ 本帖最后由中子星于 2006-7-14 22:45 编辑 ]

y****3 · 发表于 2006-7-16 16:20

17楼，我跟楼主共同探讨的病例，他就加分了，我什么都没有，太不公平了吧，呵呵

文**人 · 发表于 2006-7-16 20:11

做得很好啊！我认为“大量脓液,负压吸出约400毫升”手术后的并发正肯定是有点，只是因人而异吧了！手术后体温40度加用地米吧，一举多得，很多可以压下来，还有其他作用！不过我看了手术后一般不提倡用K。还有就是尽快使**排气，建议用中医足三里B1B12封闭！！！！！！

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