病史采集与病例分析答题示例（给没考过的朋友）

l****r

病史采集：
        简要病史：女性，40岁，高热、咳嗽两周，浓痰5天。
        要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。
         诊断：肺脓肿
         评分要点（总分 15分）：
         一、问诊内容（13分）
        （一）现病史（10分）
         1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
         （1）体温多少度？是否持续发热？有无寒战？（1分）
         （2）咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变**时加剧），咳嗽的音色（2分）
         （3）痰的颜色、性状、痰量、气味及**的关系，咳出脓痰后体温是否下降？（2分）
         （4）发病诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（2分）
         （5）饮食、二便、睡眠、体重变化（1分）
         2.诊疗经过（2分）
         （1）是否到医院看过？作过哪些检查？（1分）
         （2）与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病及手术史，吸烟史。（2分）
        二、问诊技巧（2分）
         1.条理性好、能抓住重点。（0.5分）
         2.紧紧围绕病情询问。（0.5分）
         3.问诊语言恰当。（0.5分）
         4.无暗示性问诊。（0.5分）




病例分析
        病例摘要：
       男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。
       患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色黏液。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家庭史无特殊。
       体检：T 38.5℃，P 100次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性啰音，心界不大，心律100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
       化验：Hb130g/L，WBC11.7×10^9/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210×10^9/L，尿常规（－），大便常规（－）
       评分要点（总分 20分）
       一、诊断及诊断依据（8分）
       （一）诊断
         左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）（4分）
       （二）诊断依据
         1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白黏痰。（1分）
         2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性啰音。（2分）
         3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。（1分）
        二、鉴别诊断（5分）*根据当地考规，有些要写鉴别内容
         1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等。（3分）
         2.急性肺脓肿。（1分）
         3.肺癌。（1分）
        三、进一步检查（4分）
         1.X线胸片。（2分）
         2.痰培养+药敏试验。（2分）
        四、治疗原则（3分）
         1.抗感染：抗生素。（2分）
         2.对症治疗。（1分）

注：以上仅做参考！

圣**神

二、问诊技巧（2分）
         1.条理性好、能抓住重点。（0.5分）
         2.紧紧围绕病情询问。（0.5分）
         3.问诊语言恰当。（0.5分）
         4.无暗示性问诊。（0.5分）
这个也得写在答题卡上吗

晓*

原帖由 圣**神 于 2006-7-8 18:17 发表
二、问诊技巧（2分）
         1.条理性好、能抓住重点。（0.5分）
         2.紧紧围绕病情询问。（0.5分）
         3.问诊语言恰当。（0.5分）
         4.无暗示性问诊。（0.5分）
这个也得写在答题卡上吗

这个不用写