【病例讨论】利福平致紫癜，上消化道出血，急性肾衰

c****l

这是外院的真实病例，文献有少量报道，但本例有自身特点，在这里提供的目的是加深大家对此病的认识。
性别：男 年龄：48岁
主诉：全身酸痛，紫癜，黑便，血尿3天，尿少1天。
病史：3天前因咳嗽自服利福平2粒（0.15g/粒），后出现全身酸痛，皮肤紫癜，以下肢，面部，上肢为甚，躯干较少，舌有血疱，口腔出血，黑便，质软，量200 g/次，2-4次/日，肉眼血尿，无畏寒，发热，无腹痛，在当地医院考虑利福平过敏，予**，EACA，K1等治疗，病情无好转，并于1天前尿量由1000ml/日减少到400ml/日，故来我院求治。起病来精神，食欲差，体质一直消瘦。既往于2003年因咳嗽在卫生防疫站诊断“继发性肺结核”，经异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺等治疗8月后，复查胸片示治愈。1月前因咳嗽自服利福平3粒（0.15g/粒）后出现全身酸痛，紫癜，黑便，在我院门诊诊断“利福平致免疫性血小板减少性紫癜”，经**等治疗1天后症状消失，并告之禁用利福平。吸烟30支*20年，饮酒20年，母于60岁死于胃癌，姐于23岁死于白血病。
入院查体：T36.6℃ P84bpm R20 次/分 BP120/70mmHg。体质消瘦，神清合作，面色略苍白。四肢，面部，躯干皮肤可见对称性，直径3-6mm大小的紫癜，压之不褪色，浅表淋巴结不大。眼眶周围呈眼镜样紫癜，结膜下出血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。舌面见血疱，口腔有鲜红色血性液体，咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉不怒张，甲状腺不大，质软，无结节和杂音。双肺呼吸音清，无干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律84bpm，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见周围血管征。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。无移动性浊音。手背及踝部轻度凹陷性水肿。四肢关节无畸形，无肿痛及活动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：血红蛋白102g/L,红细胞3.08*10 12/L白细胞18.7*109/L，中性0.797，淋巴0.077，单核0.126；血小板28*109/L。尿常规：pH6.5，蛋白+2，BLD+3，镜检：淡红，混浊，Ery++++，白细胞+，大便常规：黑，稀，隐血（+++）.血生化：肌酐902umol/L尿素氮25.1mmol/L，尿酸565umol/L，K5.15 mmol/L，Na134 mmol/L，CL98.7 mmol/L，TCa2.92 mmol/L ，肝功能ALT260U/L余正常。B超：双肾弥漫性病变，肝大，胆囊壁毛糙。胸片：继发性肺结核（上/上），建议抗结核治疗后复查。
入院诊断：1,利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭。
2,继发性肺结核。
讨论目的：1，利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭的机制是什么？
2，该完善哪些检查？
3，该怎么治疗？对肺结核该怎么处理？
4，预后如何？

[ 本帖最后由 过眼云烟 于 2006-7-6 03:50 编辑 ]

c****l

一天过去了，，没回音。。

修**风

楼主提的问题好难，我试着回答一下第一个问题，以抛砖引玉。
利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭的机制是什么？
首先利福平导致的血小板减少性紫癜的机制是由于发生了 Ⅱ型变态反应所致，利福平与体内的血浆蛋白结合后，可以**机体产生针对该药物的半抗原抗体。当再次使用这种药物时，体内原已经产生的抗体即可与相应的药物半抗原结合，形成抗原抗体复合物，这种免疫复合物可以通过IgG的Fc段吸附于红细胞、白细胞或血小板上，进而在补体、吞噬细胞和K细胞的协同作用下，使血细胞发生溶解破坏，而产生血小板减少性紫癜。而导致肾衰的机制可能为发生了Ⅲ型变态反应，免疫复合物沉积于肾小球基底膜及一个月前口服利福平过敏后引发的过敏性肾脏损害。

开**医

1，利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭的机制是什么？
患者2003年诊断为结核服用利福平后，利福平作为半抗原与血浆蛋白结合**机体产生抗体，再次服用后就会出现免疫反应，而免疫反应的靶点位于血小板上，从而导致血小板的破坏（纯个人猜想），不过不好解释服药过程中为什么没出现这种反应。不过血小板减少还要考虑皮肤、消化道等部位的出血后消耗。
肾衰我从两个方面考虑：a肾小管及肾间质出血水肿致肾小管管腔狭窄甚至闭塞；b、免疫反应对肾的损害。
2，该完善哪些检查？
凝血全套，骨髓穿刺，胸部CT（看是否有结核活动，如排除则解决你一大难题，胸片可靠性太小）。
3，该怎么治疗？对肺结核该怎么处理？
治疗上有矛盾，激素治疗对出血和肾衰的缓解可起到很好的作用，就算结核有活动如不用就有生命危险权衡轻重仍可短期用，但一定要家属签书面同意书。血透有风险，患者目前应有小便，可再看看。有条件免疫球蛋白可试用。抑制胃酸分泌，必要时输血小板。结核在目前肝肾均有损害的情况下暂不处理为好。
4，预后如何？
患者如出现意外多会发生在重要脏器的出血和肾衰引发的问题上。治疗上处于两难时多与家属沟通，取得理解与配合是治疗成功的关键。预后不容乐观，但还是有希望。

華*

診斷要點
　　　１過敏藥物使用史
　　　２全身過敏反應
　　　３尿檢異常
　　　4短期內出現進行性腎功能減退
　　　　近端或遠端腎小管功能部分損傷及腎小球功能損害
　　　　Ｂ超示雙腎大小正常或偏大
　　　５凡具備以上12及3和（或）4者，臨床診斷成力。可疑病曆可做腎活檢
1，診斷\
　利福平所致急性過敏性間質性腎炎（ＡＩＮ）
　雙側繼發型肺結核
２，做腎活檢
３，治療
　首先停用結核藥
　支持治療
　糖皮質激素和細胞毒藥物治療
   肺結核不用管它，等治好了這個再說吧
４，一般能痊愈


　　　　請求版主加分

[ 本帖最后由 華佗 于 2006-7-8 10:57 编辑 ]

c****l

拜谢大家的讨论

过**烟

1，利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭的机制是什么？
利福平可致血小板减少和急性肾功能衰竭。通过免疫机制使血小板过多破坏。患者由于近期病毒等感染后，体内产生与之有关的抗体而与血小板膜发生交叉反应，使血小板受到非特异性损伤，并被单核巨嗜细胞系统所清除，或抗体与相应抗原结合形成免疫复合物，附着于血小板表面而导致。也可在肾小管发生免疫复合物沉积反应而中毒坏死，溶血等致急性肾功能衰竭。（患者家族史显示肿瘤高发）能否排除遗传性所致？
2，该完善哪些检查？
随机检查氮质血症：血尿素氮和肌酐；血液及骨髓检查；尿钠定量＞30mmol/L。纯水清除率测定：该法有助于早期诊断。必要时CT及胃镜检查

3，该怎么治疗？对肺结核该怎么处理？
首先不再用利福平，改其他方案治疗继发性肺结核，积极治疗急性肾衰和血小板减少性紫癜。上消化道出血可为应激性反应。予对证处理。

4，预后如何？
预后不良。

[ 本帖最后由 过眼云烟 于 2006-7-9 02:45 编辑 ]

s****k

利福平导致的血小板减少性紫癜的机制是   1   抗体吸附于药物血小板复合物上,不引起补体激活，利福平引起的抗体IgM。临床往往成亚急性过程，此患者不符。2  药物抗体复合物附着于血小板膜上，激活补体，可突然发病，少量药物即可出现严重的反应，此一型又称为免疫复合物型。此患者符合。3  抗体于血小板膜蛋白结合，此型起病缓慢病情轻，此患者不符。所以患者属于3型变态反应。导致肾衰的机制可能免疫伤害血管内皮细胞至血拴性血小板减少性紫癜TTP积极治疗血浆置换激素预后不良

基*街

快速进行性肾小球肾炎1型肺出血肾炎综合征,
是种变态反应,
抗体与肺泡基底膜发生交叉反应,临床上容易出现咯血,并有肾功能的减退!!!