【讨论】【转贴】利福平致紫癜，上消化道出血，急性肾衰（欢迎讨论）

1****i

性别：男 年龄：48岁
主诉：全身酸痛，紫癜，黑便，血尿3天，尿少1天。
病史：3天前因咳嗽自服利福平2粒（0.15g/粒），后出现全身酸痛，皮肤紫癜，以下肢，面部，上肢为甚，躯干较少，舌有血疱，口腔出血，黑便，质软，量200 g/次，2-4次/日，肉眼血尿，无畏寒，发热，无腹痛，在当地医院考虑利福平过敏，予**，EACA，K1等治疗，病情无好转，并于1天前尿量由1000ml/日减少到400ml/日，故来我院求治。起病来精神，食欲差，体质一直消瘦。既往于2003年因咳嗽在卫生防疫站诊断“继发性肺结核”，经异烟肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺等治疗8月后，复查胸片示治愈。1月前因咳嗽自服利福平3粒（0.15g/粒）后出现全身酸痛，紫癜，黑便，在我院门诊诊断“利福平致免疫性血小板减少性紫癜”，经**等治疗1天后症状消失，并告之禁用利福平。吸烟30支*20年，饮酒20年，母于60岁死于胃癌，姐于23岁死于白血病。
入院查体：T36.6℃ P84bpm R20 次/分 BP120/70mmHg。体质消瘦，神清合作，面色略苍白。四肢，面部，躯干皮肤可见对称性，直径3-6mm大小的紫癜，压之不褪色，浅表淋巴结不大。眼眶周围呈眼镜样紫癜，结膜下出血，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。舌面见血疱，口腔有鲜红色血性液体，咽无充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉不怒张，甲状腺不大，质软，无结节和杂音。双肺呼吸音清，无干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律84bpm，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见周围血管征。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。无移动性浊音。手背及踝部轻度凹陷性水肿。四肢关节无畸形，无肿痛及活动障碍，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：血红蛋白102g/L,红细胞3.08*10 12/L白细胞18.7*109/L，中性0.797，淋巴0.077，单核0.126；血小板28*109/L。尿常规：pH6.5，蛋白+2，BLD+3，镜检：淡红，混浊，Ery++++，白细胞+，大便常规：黑，稀，隐血（+++）.血生化：肌酐902umol/L尿素氮25.1mmol/L，尿酸565umol/L，K5.15 mmol/L，Na134 mmol/L，CL98.7 mmol/L，TCa2.92 mmol/L ，肝功能ALT260U/L余正常。B超：双肾弥漫性病变，肝大，胆囊壁毛糙。胸片：继发性肺结核（上/上），建议抗结核治疗后复查。
入院诊断：1,利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭。
2,继发性肺结核。
讨论目的：1，利福平致免疫性血小板减少性紫癜，急性肾功能衰竭的机制是什么？
2，该完善哪些检查？
3，该怎么治疗？对肺结核该怎么处理？
4，预后如何？

1****i

在谈论这个问题之前，先了解利福平副作用的一些特征吧。
1、利福平常见的副作用有肝脏毒性和胃肠道反应，溶血性贫血、血小板减少性紫殿较少见，而急性肾功能衰竭(ARF)是较罕见。
2、利福平引起的药物性肾损伤多见于既往有用该药史而再次复用时。
3、由于发病早期症状无特异性，临床易于漏诊或误诊。有学者指出当在服用利福平患者出现“流感”样症状时，应该警惕，关注肾功能改变。为了早期发现利福平所致的肾损伤，在应用利福平(尤其是对曾用过该药)者，应特别注意监测血、尿常规以及肾小管(如尿酶等早期损伤指标)功能的变化。
4、利福平引起的药物性肾损伤可表现为4种病理类型：①ATN型；②急性间质性肾炎型：③急性进展性肾小球肾炎型：④轻链蛋白尿型，其中以ATN型最为常见。

利福平导致血小板减少性紫殿、ARF的机制尚未明确，多数学者认为，利福平可能是通过直接毒性损伤造成ATN或以细胞免疫为主的免疫反应导致急性间质性肾炎。国外学者研究发现，利福平引起ARF患者的肾活检标本中血红蛋白管型并不常见，主要表现为ATN伴间质炎性细胞浸润，并且此类患者的血清中可发现抗利福平抗体的存在。这些现象提示利福平可能主要系通过免疫机制介导致病，而与一般药物性肾损害机制有所不同 。利福平抗体应该在发病过程中起重要作用。
抗利福平抗体与利福平致急性血小板减少性紫殿有关。利福平作为半抗原能结合蛋白质或附在细胞膜上，**机体产生抗体，利福平在体内与抗体结合，形成抗原抗体复合物，并进一步与细胞表面MHC I类抗原结合，在补体参与下，导致细胞损伤。红细胞、白细胞及血小板表面均表达MHC I类抗原， 肾小管上皮细胞也表达同样MHC I类抗原，这可能是导致急性肾小管坏死且伴有红细胞、白细胞及血小板减少的原因之一； 而肾小球上皮细胞表达MHC I类抗原少，因而肾小球损伤较少见 。同时药物一血小板一抗药物抗体三重复合物可激活补体导致血小板破坏。

主要应完善：肾活检、抗利福平抗体检测、药物致敏的血小板凝集试验等，注意肝损害，应多次复查肝肾功能。