【讨论】糖尿病人合并高血压对降压药物的选择和应用

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无论是发达国家还是发展中国家，糖尿病和高血压患病率都将会呈快速增长趋势。与非糖尿病人相比，糖尿病病人发生高血压的比例要比非糖尿病患者高。在糖尿病患者中，６０％的２型糖尿病患者合并有高血压。目前各国的高血压治疗指南层出不穷，对糖尿病患者高血压的治疗原则也有所差异，希望和各位战友讨论糖尿病人合并高血压对降压药物的选择和应用！

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一般来说,糖尿病多并发微血管病变(视网膜,肾),从这个角度来说宜选用ACE-I或者ARB制剂

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第1位ARB和ACEI,第2位CCB

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第1位ARB和ACEI,第2位CCB

昨**风

在传统上，我们对糖尿病合并高血压推荐用ACE类药物，但现在临床上发现，如果不联合用药减压效果很不理想，特别是肾改变已经达到4期，这时建议三联以上用药。

拈**笑

1、2型糖尿病合并高血压的患病率高，文献报道约2/3的2型糖尿病合并高血压。
2、糖尿病合并高血压危险性大，在高血压危险度分层上至少属于高危。
3、糖尿病合并高血压控制标准更严格，一般要求血压控制在130/80mmHg以下。
4、糖尿病合并高血压降压药物选择：除了降压作用以外最好兼有心肾保护作用，且对糖脂代谢无不利影响，符合这两条的有ACEI、ARB和长效CCB。利尿剂和贝他受体阻滞剂因为对糖脂代谢有不利影响不作为糖尿病合并高血压的一线用药。

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2型糖尿病合并高血压的治疗
   1.  1 治疗原则① 降糖目标：空腹血糖<6．1mmol／L；餐后2小时<7．8mmol／L；糖化血红蛋(m AI c)7．0％ ；② 降压目标：血压应降到<130／85mmHg，建议对已有肾病表现的病人当尿蛋白0．25～ig／d，理想血压为<130／80mmHg；尿蛋白>lg／d。理想血压为<125／75mmHg。
   1．2 治疗方法包括饮食控制，运动疗法及药物治疗。
   1．3 主要降压药物优点缺点 ① 利尿剂，优点：小剂量噻嗪类利尿剂，能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生，逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响；缺点：长
期大剂量利尿剂对脂质和糖的代谢有不良影响，尤易引起电解质紊乱，主要是钾的丢失。对糖尿病控制不利；②B一阻滞剂，优点：小剂量选择性B1受体阻滞剂对脂肪、糖代谢
无明显影响而且可降低糖尿病患者冠心病事件；缺点：非选择性B一受体阻滞剂引起低血糖不易恢复，可诱发血压明显升高，长期大剂量可降低胰岛素敏感性，与磺脲类同服可
降低其降糖作用，有升高甘油三酯、降低高密度脂蛋白的副作用；③钙拮抗剂(CCB)，优点：降压安全有效，降压幅度较其它类降压药大，不影响血糖、血脂代谢。有保护靶器官作用；缺点：双氢吡啶类副作用主要有反射性心动过速，激活交感神经，头痛、面部潮红、外踝水肿。非双氢吡啶类有抑制心脏作用、降低心律、维拉帕米负性传导作用较强；④血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，优点：较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构功能，并能改善IR，对糖、脂肪等代谢无不良影响，预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓1型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善预后，对2型糖尿病也有肾脏保护作用 ；缺点：主要副作用干咳，有时会导致高钾血症；⑤ 血肾紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，优点：增强降压效应及纠正不良重塑，不引起干咳 ；缺点：副作用少；⑥al受体阻断剂，优点：能安全有效的降压，对糖、脂肪等代谢无不良
影响，不损害肾功能；缺点：引起**性低血压。长期应用可出现耐药现象。
   1．4 选用原则要获得降压的最大益处，降压药的选择除了要根据血压的高低，还应考虑有否心血管病危险因素，临床心血管病及靶器官损害等情况。首选的有ACEI、ARB、CCB，需要时可加用小剂量利尿剂、B一阻滞剂或al受体阻断剂；药物剂型上提倡一天一次的长效制剂。药物治疗应从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反
应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况
下增加该药物的剂量，如仍未能达到目标则提倡合理的联合
用药，加用药物从小剂量开始。如果一个药物的疗效反应很
差，或是耐受性差，可换另一类型药物，而非加大第一个药物
剂量或加用第二个药物。现今认为比较合理的配伍为：①
ACEI(或ARB)与利尿剂；②CCB与B一阻滞剂；③ACEI与
CCB；④利尿剂与B一阻滞剂；⑤ a1受体阻断剂与B一阻滞剂。
对于糖尿病合并高血压的患者．不管有无。肾病，如单一用药
疗效欠佳，选择ACEI与CCB合用为宜。

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一般首选ACEI或ARB,控制不住就合CCB联合，再不行加用高选择性B一受体阻滞剂，至于利尿剂一般不用，al受体阻断剂临床应用的少

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一般常采用的方法:
1.单用ACEI或ARB
2.联合使用：(1)ACEI+CCB或ARB+CCB
                      (2)ACEI+小剂量利尿剂或ARB+小剂量利尿剂
                      (3)ACEI+CCB+小剂量利尿剂或ARB+CCB+小剂量利尿剂
上述剂型均为控释片

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第1位ARB或ACEI,第2位CCB