全科常见病例误诊分析Ｂ

平**安

病例误诊分析
一岁三个月患儿，因精神欠佳4小时急诊入院。上午活动如常，下午精神减，拒食，不烧。体查，呼吸稍快，28－30次/分。余未发现特殊异常。血常规示WBC约1.4万。急诊胸片示左胸肿物，非实质性，可见小透亮区，左肺缩小，纵隔右偏。急请胸外会诊，考虑左胸肿物性质待查，肺脓疡不排。与左胸穿刺，抽出白色乳靡样物。当时考虑是不是淋巴回流受阻所致。因患儿病情危急，急诊手术探查，患儿死在手术台上。结果出来是膈疝。
从此起病较急、呼吸增快的患儿我都特别慎重
病儿，女13岁，呕吐6＋小时由下级医院转入。PE：T37。2，BP正常。神略萎，面色不好，全身汗多。咽部稍微充血，心律102次／分，律齐无杂音。腹部无牙痛，肝脾不大。四肢稍凉，无大理石花纹。下面查的血RT正常。作了心电图。接诊大夫刚刚参加工作半年，草草的看了心电图，判为窦性心动过速，没有仔细询问下级医院的处理以及转院原因考虑诊断为：上感，胃肠炎，轻－中度脱水。遂与补液对症治疗。然后就下班回家了。当时是周六，接班医生发现患儿面色苍白加重，查电解质钠、钾略低，认为补液不够，继续补液。当晚病儿持续加重，“脱水”始终没有改善，大汗淋漓，第二天心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。后来死亡讨论时仔细看心电图，T波有明显改变。记录中也有心音低钝描述，最后尸检：病毒性心肌炎
虽然暴发性心肌炎死亡率非常高，谁遇到谁倒霉，但是如果仔细询问病史和查体的花，是可以发现很多正确诊断的线索的。这个病例给我们这些启发：1、有呕吐，腹痛。病毒性心肌炎患儿首发症状为腹痛呕吐者比率非常高，尤其是在幼儿常为就诊原因，年长儿主述心悸胸闷的发生律还没有呕吐腹痛多见。遇到这类病人，切莫随便诊断胃肠炎。2、面色苍白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎时交感神经兴奋的症状。尤其是在门急诊见到面色苍白，汗多的小儿，可要多个心眼阿。3、脱水久不能纠正，或者症状与病程、处理不符合的时候，应该检讨诊断。4、心电图结果不能正确研判。病毒性心肌炎患儿早期的心电图表现很不典型，应该在持续心电监护下尽早发现严重心律失常。5、仔细询问病史，发现有1周前上感史，这是病毒性心肌炎病史方面的重要线索，当然你要想到才问得到。6、仔细询问下级医院转诊原因，该病例就是他们发现“脱水”不好纠正，心电图异常。这个应该是给你提醒了，但是可惜由于没有想到这个病，根本没注意下级医院的描述。7、对于转诊的病人，切莫随便以常见病就打发了，一定要留个心眼，多问为什么。要知道，下级医院有时候由于比较小心，考虑的比你还要多些。
男，4岁，因“反复流脓涕3周”入院，患儿于入院前3周无明显诱因而出现流脓涕，味腥臭，无咳嗽，无发热，以晨起为著，体温正常，就诊于附近诊所，予口服抗生素2周无效，静滴抗生素1周无效，遂就诊于本医院，胸部正侧位片未见异常，血常规白细胞增高，余未见异常。由于没有仔细的检查鼻腔，便诊断慢性鼻窦炎，静滴抗生素1周，未见好转，仍流脓涕，味腥臭，后来我的一个同事问我有没有仔细的检查鼻腔，我说没有，于是我又仔细的检查鼻腔一遍，发现鼻腔深部有一块异物。夹出来一看原来是棉纱块，再详细询问病史，患儿母亲说一月前患儿鼻出血，为止血，塞入棉纱，塞入鼻腔内的棉纱忘了夹出来，至此才恍然大悟。异物夹出后，第二天患儿便没有流脓涕，鼻腔无腥臭味，第三天患儿便没有流涕，鼻腔无异常气味，病愈出院。将鼻腔异物误诊为鼻窦炎，长期应用多种抗生素治疗,既增加患者的经济负担,贻误病情,又导致细菌耐药,或菌群失调增加进一步感染的机会。实在是不应该呀。前车之鉴，后事之师， 临床上的例子是举不胜举，所以我们临床大夫要仔细的规范的体格检查和缜密的临床思维；要严密观察小儿的病情变化。儿科大夫要腿勤、眼勤、手勤、耳朵勤、脑子的转速更要勤。当儿科大夫是一个非常辛苦的工作，要有高度的敬业精神才能干好这份工作。尽可能避免误诊和医疗**。  
病儿，女13岁，呕吐6＋小时由下级医院转入。PE：T37。2，BP正常。神略萎，面色不好，全身汗多。咽部稍微充血，心律102次／分，律齐无杂音。腹部无牙痛，肝脾不大。四肢稍凉，无大理石花纹。下面查的血RT正常。作了心电图。接诊大夫刚刚参加工作半年，草草的看了心电图，判为窦性心动过速，没有仔细询问下级医院的处理以及转院原因考虑诊断为：上感，胃肠炎，轻－中度脱水。遂与补液对症治疗。然后就下班回家了。当时是周六，接班医生发现患儿面色苍白加重，查电解质钠、钾略低，认为补液不够，继续补液。当晚病儿持续加重，“脱水”始终没有改善，大汗淋漓，第二天心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。后来死亡讨论时仔细看心电图，T波有明显改变。记录中也有心音低钝描述，最后尸检：病毒性心肌炎
虽然暴发性心肌炎死亡率非常高，谁遇到谁倒霉，但是如果仔细询问病史和查体的花，是可以发现很多正确诊断的线索的。这个病例给我们这些启发：1、有呕吐，腹痛。病毒性心肌炎患儿首发症状为腹痛呕吐者比率非常高，尤其是在幼儿常为就诊原因，年长儿主述心悸胸闷的发生律还没有呕吐腹痛多见。遇到这类病人，切莫随便诊断胃肠炎。2、面色苍白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎时交感神经兴奋的症状。尤其是在门急诊见到面色苍白，汗多的小儿，可要多个心眼阿。3、脱水久不能纠正，或者症状与病程、处理不符合的时候，应该检讨诊断。4、心电图结果不能正确研判。病毒性心肌炎患儿早期的心电图表现很不典型，应该在持续心电监护下尽早发现严重心律失常。5、仔细询问病史，发现有1周前上感史，这是病毒性心肌炎病史方面的重要线索，当然你要想到才问得到。6、仔细询问下级医院转诊原因，该病例就是他们发现“脱水”不好纠正，心电图异常。这个应该是给你提醒了，但是可惜由于没有想到这个病，根本没注意下级医院的描述。7、对于转诊的病人，切莫随便以常见病就打发了，一定要留个心眼，多男，4岁，因“反复流脓涕3周”入院，患儿于入院前3周无明显诱因而出现流脓涕，味腥臭，无咳嗽，无发热，以晨起为著，体温正常，就诊于附近诊所，予口服抗生素2周无效，静滴抗生素1周无效，遂就诊于本医院，胸部正侧位片未见异常，血常规白细胞增高，余未见异常。由于没有仔细的检查鼻腔，便诊断慢性鼻窦炎，静滴抗生素1周，未见好转，仍流脓涕，味腥臭，后来我的一个同事问我有没有仔细的检查鼻腔，我说没有，于是我又仔细的检查鼻腔一遍，发现鼻腔深部有一块异物。夹出来一看原来是棉纱块，再详细询问病史，患儿母亲说一月前患儿鼻出血，为止血，塞入棉纱，塞入鼻腔内的棉纱忘了夹出来，至此才恍然大悟。异物夹出后，第二天患儿便没有流脓涕，鼻腔无腥臭味，第三天患儿便没有流涕，鼻腔无异常气味，病愈出院。将鼻腔异物误诊为鼻窦炎，长期应用多种抗生素治疗,既增加患者的经济负担,贻误病情,又导致细菌耐药,或菌群失调增加进一步感染的机会。实在是不应该呀。前车之鉴，后事之师， 临床上的例子是举不胜举，所以我们临床大夫要仔细的规范的体格检查和缜密的临床思维；要严密观察小儿的病情变化。儿科大夫要腿勤、眼勤、手勤、耳朵勤、脑子的转速更要勤。当儿科大夫是一个非常辛苦的工作，要有高度的敬业精神才能干好这份工作。尽可能避免误诊和医疗**问为什么。要知道，下级医院有时候由于比较小心，考虑的比你还要多些患儿6个月，呕吐、血便1天，伴有发热，体温在38C左右，呕吐为胃内容物，大便为暗红色，每次量少，次数多，小便正常。查体：心肺正常，腹软，未触及包块，肠鸣音稍活跃，大便常规检查WBC、RBC 3+,腹部平片检查可见有少量积气，未见液平。入院后给予抗感染、补液等对症处理，但病情无好转，第二天主任查房考虑为肠套叠，建议进行肠气钡造影检查，果然发现为肠套叠，并进行了复位治疗。病人很快好转出院
患者，12岁，男性，发热1天半腹胀入院，查体：体温39度。腹胀，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，为触及包块，移动性浊音（+），肠鸣音略亢进。急查血，白细胞11.2×10的6次方，肾功离子正常，腹部B超示腹水。入院诊断腹胀待查，给予抗炎补液治疗，因患儿腹胀明显，给予胃肠减压。经过用药，（未使用激素），体温正常，但腹胀无明显缓解，经外科会诊，考虑感染的可能大，建议抗炎补液观察，但腹帐加重，排稀便，豆油色，再请外科会诊，做腹穿抽出血性液体，向家属交代，行剖腹探察术。术中诊断：坏死性阑尾炎，继发性腹膜炎。
此患儿的特点是，发热半腹胀，无转移性腹痛，血象高的不明显，经过抗炎治疗后很快平温，所以很难考虑阑尾炎  
9岁儿童，当天早上突然出现不明原因的全面性惊厥发作，5－10分钟左右，反复出现，意识丧失。1小时后在当地医院测体温38度，多次静推安定抽搐不止。下午5点转入本院，即给予NS50ml+安定50mg泵入，一天安定总量达180mg仍不能止惊，伴有体温升高、轻度颈抵抗。后在严密观测 下于惊厥间隙做腰穿脑脊液 为红色，在作脑CT示蛛网膜和脑实质出血。
12岁男孩，因发热3天皮疹1天于前天入院，高热不退，体温持续40℃左右，全身酸痛不适，我去检查了一下，发现面部蝶形红斑，睑结膜充血，上臂有少许充血性丘疹，无关节肿痛及其它体征。因入院时外周血象高，入院诊断“败血症”，心想其中毒症状重，用解热药无效，就给他温水擦浴吧，他妈妈回家弄钱去了，护士又忙。就亲自给他温水擦浴，可是温水擦浴他也叫冷。只好停止。给他用了小剂量的**治疗。今晚下班时有医生说1周前他妹妹也有“发热、皮疹”史。去查看口腔，居然见到有典型的koplis斑。只好请传染科会诊，刚才打电话给值班医生，他告诉我已经转传染科患儿11岁，间断咳嗽3月。入院时在外院已经治疗，给予抗炎对证治疗，效不佳。查血RT血象高；X线见一扣状阴影，认为有结核可能。但检查后不支持。治疗一周后血象降但仍咳嗽，做X 线检查仍有扣状阴影。后来由射线科主任提出扣子不可能换了衣服仍在，仔细检查后才认定是扣子吸入支气管所致  
3月大男婴，因发热，腹泻四天，突发头向后仰3小时急入我院。患儿于入院前四天起出现发热，初起体温在39度左右，解蛋花样稀水便，无脓血便及粘液血便，每日6~8次，并呕吐奶样物，每日3～5次，非喷射性。且有咳嗽，无气促。在当地医院治疗三天，呕吐好转，但渐出现烦躁不安，3小时前突发头向后仰，故入我院。系足月顺产，否认窒息史，为母乳喂养，未添加辅食。入院查体：体温：40、3度 心律：210次/分 呼吸：76次/分，前囱稍凹，唇稍绀，颈有抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及细湿性啰音，心脏听诊未闻及杂音，腹平软，肝肋下1、5CM可及质软，四肢肌张力偏高，未引出病理反射。因病情危重，未行任何辅检即以抽搐原因待查：1、重症肺炎2、中枢神经系统感染收入住院了。入院后经给氧，止惊，强心，扩血管，抗感染，运用激素
减轻中毒症状等综合处理后病情有所好转，但心律，呼吸仍快，后行胸片检查未发现有斑片阴影，好像用肺炎并心衰，中毒性脑病解释不了，故请主任会诊，示同时累及神经系统及循环系统维生素B1缺乏可能，故运用维生素B1 0、1g肌注，8～12小时后病情明显好转，心律呼吸均明显降低。考虑为1、急性肠炎并轻度脱水2、维生素B1缺乏症  
患儿，男性，13岁，以“发热，皮疹一天”主诉就诊，患儿于一日前出现发热，体温39.4°c，自感右侧颌下淋巴结处疼痛，感关节疼痛，无流涕，无咳嗽，无腹痛腹泻，无呕吐，精神状态尚可，患病以来大小便基本正常。查体：神清精神可，急性病面容，T：39.4°c，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，无鼻塞，口唇红，咽部略充血，扁桃体1°，无脓性分泌物，颌下淋巴结略大，颈部无抵抗感，胸部可见散在的大小一致的略高出皮面的红色斑疹，双肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音，心律100次/分，律齐，未闻及杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，双肾叩击痛（－），肠鸣音4次/分。双下肢可见散在红色皮疹，压之褪色，不高出皮面。关节活动正常。血RT示：WBC:8.6g/l，L:0.72,N:0.26.给予抗感染，抗病毒及对证退热治疗，高热不退，给予地米5mg，体温略降（38.8°c）胸部皮疹消失，初诊：过敏性紫癜。高热持续不退，给予抗感染，抗病毒及对证退热无效，第三日患儿耳下部肿大，腮腺肿大，追问病史，就诊前三日曾发热，未重视。诊断：流行性腮腺炎

清*

为什么不放在一起发呢？