儿科临床误诊与经验

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儿科临床误诊与经验                                               感谢湘雅
激素可使全身的脂肪代谢异常，骨髓脂肪化，引起股骨头内压增高，造成股骨头血流量下降。同时激素可造成高凝状态，使股骨头血管内凝血、血栓形成、继发性出血以致股骨头血流量下降。股骨头坏死早期，组织学检查示骨髓全部坏死，骨小梁也因缺血时间过长而开始坏死，

一男孩，9岁，反复腹部疼痛1年，曾解出一条蛔虫。一直在多家医院门诊求诊，均诊断为肠道蛔虫症，曾作两次超声提示有可能有蛔虫，但驱虫治疗无效。后来到一所部属医院就诊，仍诊断不清，大约住院一周后的夜班，出现频繁呕吐（呕吐物有臭味），疑有肠梗阻，急送外科手术，证实有肠梗阻，但同时发现肠系膜密布细小肿块，送病检结果为恶性淋巴瘤。

一男孩，2岁，极消瘦，其父母多方求治仍不见好转，多家基层医院均诊断为二度营养不良，但查不出原因，患儿家境不差，喂养也算科学。遂送至省城一家儿童医院就诊，在门诊，医生看了看患儿的手脚，细长（蜘蛛指样指趾）。听了听心脏未发现有杂音，做超声未发现心脏畸形，于是告患儿家长不必担忧，患儿系马凡氏综合症，美国总统林肯患一样的病，只要无心血管等并发症便无大碍。

一例4月大的婴儿，来自农村，因烦躁不安，气促入院，查体：皮肤潮湿，满肺有细湿啰音。诊断为肺炎并心衰，经常规抗炎，抗心衰治疗，无好转，病情加重而转入省城一所部属医院，值班住院医生仍按上述措施治疗，病情继续恶化，请上级医生会诊（其中有几位是很有名的教授）亦不能解释原因，一年轻医生看患儿系用一件旧衣服包裹，嗅之有异味，看瞳孔，瞳孔缩小，立即去掉衣物，用阿托品抗胆碱治疗，肺部罗音很快消失，呼吸趋平稳，皮肤转干燥，患儿很快安静下来，并很快痊愈出院。追问病史，家长诉其在患儿病前一段时间曾穿此衣服打农药，后用此衣服包裹小孩。----一个经典的婴儿有机磷中毒范例，似乎微不足道，它却挽救了一个生命，并成就了一位医生。

病儿，女13岁，呕吐6＋小时由下级医院转入。PE：T37。2，BP正常。神略萎，面色不好，全身汗多。咽部稍微充血，心律102次／分，律齐无杂音。腹部无牙痛，肝脾不大。四肢稍凉，无大理石花纹。下面查的血RT正常。作了心电图。接诊大夫刚刚参加工作半年，草草的看了心电图，判为窦性心动过速，没有仔细询问下级医院的处理以及转院原因考虑诊断为：上感，胃肠炎，轻－中度脱水。遂与补液对症治疗。然后就下班回家了。当时是周六，接班医生发现患儿面色苍白加重，查电解质钠、钾略低，认为补液不够，继续补液。当晚病儿持续加重，“脱水”始终没有改善，大汗淋漓，第二天心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。后来死亡讨论时仔细看心电图，T波有明显改变。记录中也有心音低钝描述，最后尸检：病毒性心肌炎
虽然暴发性心肌炎死亡率非常高，谁遇到谁倒霉，但是如果仔细询问病史和查体的花，是可以发现很多正确诊断的线索的。这个病例给我们这些启发：1、有呕吐，腹痛。病毒性心肌炎患儿首发症状为腹痛呕吐者比率非常高，尤其是在幼儿常为就诊原因，年长儿主述心悸胸闷的发生律还没有呕吐腹痛多见。遇到这类病人，切莫随便诊断胃肠炎。2、面色苍白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎时交感神经兴奋的症状。尤其是在门急诊见到面色苍白，汗多的小儿，可要多个心眼阿。3、脱水久不能纠正，或者症状与病程、处理不符合的时候，应该检讨诊断。4、心电图结果不能正确研判。病毒性心肌炎患儿早期的心电图表现很不典型，应该在持续心电监护下尽早发现严重心律失常。5、仔细询问病史，发现有1周前上感史，这是病毒性心肌炎病史方面的重要线索，当然你要想到才问得到。6、仔细询问下级医院转诊原因，该病例就是他们发现“脱水”不好纠正，心电图异常。这个应该是给你提醒了，但是可惜由于没有想到这个病，根本没注意下级医院的描述。7、对于转诊的病人，切莫随便以常见病就打发了，一定要留个心眼，多问为什么。要知道，下级医院有时候由于比较小心，考虑的比你还要多些。

[ 本帖最后由 xihong 于 2006-7-2 23:05 编辑 ]

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这个病人由于诊断错误，没下病危，更没进行相关检查和治疗，家属最后是大闹医院，陪了10几万才收场。虽然由于医生年轻，没有受什么处分，但是留在他心理的痛，肯定要持续一辈子。

男孩9岁，反复贫血、尿黄2年。在很多大医院看过，都没下结论。查体肝大，脾脏轻微肿大。NS（－）在血液科考虑溶血性贫血，HB低，网织红升高，查HbF，HbA2 ，G6pd，异丙醇、Coomb”s都是正常。肝功不好，血清胆红素双向升高，Alt，Ast都很高。但肝炎病毒所有标志物都是阴性。骨髓为增生性骨髓象。诊断溶血性贫血，肝炎。治疗了3周，无改善，肝功持续恶化，转入传染，保肝治疗4周，无效 又出现溶血表现，再次转入血液，治疗了2周后，肝功仍然不好，快死了。讨论时有人提出“肝豆状核变性”，一查血清铜蓝蛋白低，尿痛升高，眼角膜K-F Ring阳性。中！！立刻给青霉胺和硫酸锌，再加保肝，对症，肝功很快恢复，溶血消失，经过两年误诊的折磨，现在这个孩子恢复得很好。

最近收治一患儿，男性，3岁，因发热两天入院。
因患儿所在幼儿园出现较多感冒病例，该患儿两天前出现发热，体温38-39度之间，在当地静滴病毒唑及先锋必治疗两天，无好转，体温达39.8度，呕吐一次胃内容物少量，诉头痛，遂转入我院。查体神志清楚，颈稍有抵抗，心律130次/分，余未见异常。血WBC：15000/mm3，中性0.80　胸片无异常，二便无异常。
入院后经腰穿证实为细菌性脑膜炎。治疗后痊愈出院。
误疹原因：
1.散发性脑膜炎在初期容易被漏诊，小儿的颅内高压体征不明显，又不能配合医师检查，尤其在有流感流行期间。
2.我们应善于抓住一些不典型的症状与体征，作出尽可能正确的诊断

一个患儿，女，３岁，因“发热３天”入院，没有明显的阳性体征，初步诊断上呼吸道感染，完善相关检查血常规，ESR,CRP等相关检查，均无阳性发现。给予一般的抗感染和对症支持治疗后第二天患儿热退。因为一个课题要收集正常小孩的心脏彩超，遂将该患儿作为对照组，结果令人汗颜：冠状动脉近端扩张！！！！！！！
出院诊断－－－－川畸病

患者，女，2月，因“阵发性哭吵1天”深夜一点就诊，伴有腹泻，4——5次/日，有呕吐胃内容物，7次/日，无发热，无抽搐，无咳嗽，吃奶差，母乳喂养，小便量少。查体：神志清楚，呼吸平稳，皮肤色泽稍苍白，前囟平，约0.5*0.5CM2大小，两肺呼吸音清，心音有力，节律齐，腹软，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音活跃。建议做血常规，粪常规，及腹部透视。家长只做了粪常规（结果：WBC+，RBC少，黏液，少），拒绝住院。考虑诊断：1.哭吵待查：肠痉挛？2.腹泻病。予颠茄合剂，嘱随诊。
第二天患者精神更加差，收入院后诊断：晚发VITK缺乏，颅内出血。
象这种情况，肯定很多人都见过。为了避免再次出现这种情况，我觉得：
1.医生基本知识要扎实。
2.不做的检查，让家长签字，留下证据。
3.原因不明时不要轻易给药，宁愿把病情说得严重一些，以便掌握主动权，留院观察，或住院，拒绝遵医嘱着，再让其签字。

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发热3月余伴肝脾淋巴结肿大
冼X，男，9个月。因发热3个月入院。3个月前因受凉后咳嗽，咳痰伴发热，经治疗1周后好转，但发热不退，体温在37．8℃-38．8℃之间波动，食纳减少。3个月来曾在外院接受多
种抗生素和中药治疗无效，仍持续发热。家族史无特殊。体格检查：体温37．8℃，呼吸30次／min，脉搏102次／min，体重8kg。精神欠佳，较烦躁，营养一般，发育正常。颌下触及数个蚕豆大小淋巴结，腋下、腹股沟触及黄豆大小淋巴结，无触疼及粘连。前囟0．8cm×0．8cm，平坦。咽充血，颈无抵抗。两肺呼吸音粗，无干、湿啰音，心音有力无杂音。腹软，肝肋下3cm，质软无触痛，脾肋下0．5cm，余(—)。实验室检查：Hb 120g／L，*** 3．8X10 12／L，WBC 10X 109／L，N 32％，L 64％，E 4％。尿常规(—)。尿培养(—)，PPD试验： (+)，肥达氏反应、外裴氏反应、冷凝集试验均(—)。SGPT72U／L。胸片示右肺门淋巴结轻度肿大。
入院初步诊断：伤寒，结核待排
诊治经过：患儿入院后给予多种抗生素抗感染治疗，效果不佳，仍持续发热。由于伤寒与结核均不能解释病情，同时也缺乏有力的实验室支持，病原学检查一直贯穿在诊治过程中。其中骨髓检查示感染骨髓象，PCR法检查痰和血的肺炎支原体(+)，纠正诊断为肺炎支原体感染。给予红霉素静滴，5d后体温恢复正常，1周后肝脾缩小，复查肝功正常。
误诊分析：持续发热3月余，在伤寒或结核均为少见。在排除伤寒、结核及血液系统疾病的过程中，应考虑其它的病原体感染。支原体感染可伴发多系统、多器官损害，肺外病变难以与许
多疾病鉴别。但PCR检查及大环内酯类药物的试验性治疗均是助诊措施。

有一段时间，我们科老是失手在患儿的“精神状态”上，有初始诊断为“细菌感染性口炎”而两天后发现有“化脑”的；有夜间急诊患儿走着入院，护士换液时发现患儿不知道什么时候已经死亡的；有入院诊断“急性上呼吸道感染”在入院不到半天突然呼吸、心跳停止死亡，回头分析病情为“感染性休克”的（该例在下午班收治，因考虑为简单的“上感”，连ＢＲＴ都未作，在我接班后发现已处热休克状态，不到２０分钟就“光荣”了，唉，多事之秋！亏得人家是从四川来本地打工的，举目无亲，否则，汗！！！！），复习病例其实患者病初已经有明显的精神差或已经极差，入院诊断已经难以解释，可惜。。。。。。。看来，“小病”也不能“小看”呀！。
　　　体会：在诊病时，一定别忘了患者的一般状态，加上儿科大夫很多时候只是通过家属反应间接了解患儿的情况，所以要舍得在问病史和与家属的交流上花时间，“对家属的话我们不能全信，可千万别不信”。

患儿3 岁上午9点，+因惊厥5分钟急诊，（家在医院旁边），急予安定静推 抽风停止，病儿入睡。嘱查血液生化检查，家长述有2年癫痫病史，规律治疗半年效果不好，现不规律的服着各种药物（中药、补脑药、有时是丙戊酸），每年抽风发作3~4次，每次到医院输液能量，即恢复，不同意查血。家长要求输液。解释病情：癫痫病人目前情况不需输液，相应的检查及正规治疗是必要的，家长仍不同意，即观察30 分钟，病人仍深睡不醒，且不能唤醒，抽血检查后，输注5%GS+能量,5分钟病人清醒，10分钟恢复常态，血生化报告：血糖1.5MMOL/L,急送同份血查胰岛素1U，血酮体+++，尿酮体++
详问病史：病儿总在清晨或上午发病，“从来都未来得及吃早餐就抽风”，诊断：酮症性低血糖

几年前，在门诊看了一个5 岁的小孩，发热伴呕吐粪样物，腹胀明显，精神尙可，还能自己玩游戏，急诊摄片可见多个气液平，考虑肠梗阻，刚输液不久，患儿就昏迷了，再一认真检查，有明显的颈抵抗，经过腰穿，原来是脑膜炎，肠梗阻是麻痹性的，经过抢救转危为安，直到现在想起都后怕! 病人就是老师，诊断不能先入为主，检查也不能大意，一不留心就有可能铸成大错。

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前几天我们科收了一个“发热十天”的小儿，患儿无明显诱因而发热，体温38-39度，无咳嗽，皮疹，大小便正常，院外以“上呼吸道感染”予头孢噻肟钠，穿琥宁治疗一周无疗，入院查体：颈淋巴结略肿大，咽稍充血，余阴性，血沉快，血小板增高，继续按上感治疗2天，仍发热，查体发现患儿双足皮肤发硬，疑为川崎病，心脏彩超示冠脉明显扩张，予丙种球蛋白、阿司匹林治疗2天患儿体温正常，确诊为川崎病。典型的川崎病较容易诊断，但不典型的较为困难，患儿无球结膜充血，口唇潮红，杨梅舌，多形性充血性红斑，颈淋巴结明显肿大等，仅有发热，双足硬肿，故诊断时不能太死板，对于长期发热双足皮肤发硬患儿要警惕不典型的川崎病。

也来说一例，患儿一岁半，因呼吸困难，咳嗽已在外院治疗一周，效果不佳，其父跟我有点熟识，就找到我，我看到病人时，其呼吸困难不太重，但呼吸音很粗，不用听诊器都听的到，另外左肺可以听到少许细湿啰音，X线肺纹理增粗、紊乱，我当时也考虑毛细支气管炎，就给他换了一种抗生素又用了两天，症状没有改善，当时我随手在翻一本杂志，有一篇文章是说支气管异物的，我想总不会是支气管异物吧，仔细追问病史，一周前患儿有进食呛咳史，就建议其做一下纤支镜检查，果然是支气管异物，为碎的花生米，造成气道的不完全堵塞，取出异物患儿很快病愈出院。
所以我们碰到类似的患儿久治无效，应该考虑到这个问题。^_^

几年前来了一位农村13岁女孩,反复下腹痛,腹胀半年,检体发现下腹球状包块,做了一堆检查,最后妇科诊断是无孔处女膜.我认为儿科疾病的年龄特点很紧要.

我院今年收治一8岁的男孩，因发热、持续性腹痛伴呕吐就诊，查体：全腹压痛以脐周明显，余正常，辅助检查：血象高，胸腹平片正常。先就诊于小儿内科，后请外科会诊，诊断为急性阑尾炎手术治疗，术中发现阑尾无明显病变，术后仍持续性腹痛，第四天患儿双下肢出现皮疹，遂诊断为过敏性紫癜，经相应处理后患儿痊愈

患儿男，8个月。因嗜睡、反应差半个月，呕吐、间歇抽搐2天入院。患儿未接种过卡介苗。体格检查：体温37度，嗜睡，双眼凝视，瞳孔等大、同圆，对光反射迟钝；颈无抵抗；心律102次/分，律齐，心音低钝；肺、腹部无异常；克氏征、布氏征均阴性。胸片示心、肺无异常。血钙及脑脊液检查均正常。初步诊断：1结核性脑膜炎？2病毒性脑膜炎？开始予链霉素、异烟肼、对氨水杨酸钠抗结核试验治疗。3天后患儿病情无改善，且反复出现全身性短时抽搐，每天6~7次，每次约半分钟。脑脊液复查仍正常，1：2000OT试验结果阴性。第1次脑脊液静置24小时无网状薄膜形成。重新追问病史，得知患儿为纯母乳喂养。其母有四肢麻木史月余，家住农村，以精白米为主食。遂考虑脑型脚气病之可能。停抗结核药改维生素B1治疗，症状迅速消失。住院10天痊愈出院。最后确诊为婴儿脑型脚气病。

一月前门诊有一6岁**发育女性患儿,常规检查FSH, LH ,E2,一周后报告单示 TSH>100,FT4,FT3均低,????复查FSH, LH ,E2,还是这种结果,并查TG,TM均阳性,原来是甲状腺炎,甲低误诊了.(

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今日中午值班，一12岁男孩，因发热3天皮疹1天于前天入院，高热不退，体温持续40℃左右，全身酸痛不适，我去检查了一下，发现面部蝶形红斑，睑结膜充血，上臂有少许充血性丘疹，无关节肿痛及其它体征。因入院时外周血象高，入院诊断“败血症”，心想其中毒症状重，用解热药无效，就给他温水擦浴吧，他妈妈回家弄钱去了，护士又忙。就亲自给他温水擦浴，可是温水擦浴他也叫冷。只好停止。给他用了小剂量的**治疗。今晚下班时有医生说1周前他妹妹也有“发热、皮疹”史。去查看口腔，居然见到有典型的koplis斑。只好请传染科会诊，刚才打电话给值班医生，他告诉我已经转传染科。
此儿误诊，主要在于：对近年少见、不典型的麻疹认识不足，忽略了“皮疹病人应常规检查口腔粘膜”。更不该轻易使用激素!

有一病例：男，2岁多患儿，因咳嗽1周，发热、口吐白沫2小时入院。1周来轻咳、流涕，未治疗，于入院当天下午与5岁表哥外出玩耍后出现发热、口吐白沫。查体：T39度，R60次/分， P180次/分，神志模糊，烦躁，双肺闻及较多的中小水泡音，心音稍低钝，肝肋下2.5cm，按“肺炎心衰”予强心、利尿等处理无好转。没理由啊。经仔细查体发现瞳孔针尖大小，追问病史，表哥下午曾带到菜地玩。后按有机磷农药中毒处理后症状很快好转。儿科是个哑科，病史提供不全，查体一定要仔细全面。

遇一3月大男婴，因发热，腹泻四天，突发头向后仰3小时急入我院。患儿于入院前四天起出现发热，初起体温在39度左右，解蛋花样稀水便，无脓血便及粘液血便，每日6~8次，并呕吐奶样物，每日3～5次，非喷射性。且有咳嗽，无气促。在当地医院治疗三天，呕吐好转，但渐出现烦躁不安，3小时前突发头向后仰，故入我院。系足月顺产，否认窒息史，为母乳喂养，未添加辅食。入院查体：体温：40、3度 心律：210次/分 呼吸：76次/分，前囱稍凹，唇稍绀，颈有抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及细湿性啰音，心脏听诊未闻及杂音，腹平软，肝肋下1、5CM可及质软，四肢肌张力偏高，未引出病理反射。因病情危重，未行任何辅检即以抽搐原因待查：1、重症肺炎2、中枢神经系统感染收入住院了。入院后经给氧，止惊，强心，扩血管，抗感染，运用激素
减轻中毒症状等综合处理后病情有所好转，但心律，呼吸仍快，后行胸片检查未发现有斑片阴影，好像用肺炎并心衰，中毒性脑病解释不了，故请主任会诊，示同时累及神经系统及循环系统维生素B1缺乏可能，故运用维生素B1 0、1g肌注，8～12小时后病情明显好转，心律呼吸均明显降低。考虑为1、急性肠炎并轻度脱水2、维生素B1缺乏症。
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患儿，男，11岁，因发热，咳嗽，流涕 3天解暗红色便1天入院。3天前在下级医院按“上感”给予‘激素’‘复方安比’等等退热及抗感治疗2天无好转，于第3天开始出现恶心，厌食，解暗红色大便，面色苍白，乏力，精神差等症而转入院。入院查胃镜“急性糜烂性胃炎”血常规：hb78g/l 血象正常，大便ob+++ 入药诊断：“上感”“胃出血”。住院后给予“奥美拉唑”等抑酸护胃，“青霉素”“病毒唑”等抗感染 等等治疗两天，患儿病进一步加重，[住院后无高热偶有间断性低热（1--2次/日）]复查血常规hb62g/l 鉴于我地区有“伤寒”散发的情况，急查伤寒抗原及肥达氏结果是“伤寒抗原++”“抗o1：160 抗h1:320 ”经给予“菌必治”“丁卡”等抗菌及输血等治疗1天后无活动性出血。5天后出院。 最后诊断；“伤寒并肠道大出血”结果令人难过！ 此病虽然少见但要重视。
此儿误诊教训：1.诊断不能因各别检查病史“一叶障目”。
2.当地流行病有必要深入了解。
3..疗效不好适当拉网是必要的。

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“儿科是个哑科，病史提供不全，查体一定要仔细全面”
亲身经历，所以把他贴出来
今年寒假回家休假，因为同学是专科在实习，所以跟着去医院多接触点临床，就在儿科。
患儿，6月龄，因肺炎入院，经给氧抗感染治疗，症状好转，当时是晚上9点左右，交接班时，患者状况良好，此时家属突然说，患者进行性发绀，当我们赶到时，患者心跳，呼吸均不及，急问：是否刚喂了奶”家属很不配合，因为护士刚给他输液，家属怒吼说是药物不良反应，对我们的问题不于回答，并表现出人身攻击倾向，这时候看到患者床边有奶瓶，半空容量，嘴角有奶渍，于是急插气管插管并负压吸引，引出奶半奶瓶，呼吸恢复，给予吸氧等，可以说如果 没有看到哪个奶瓶的话，患者可能就光荣了，这个时候家属不配合的话，我们很被动的
所以今年上儿科的时候特别注意病史的采集及与家属的沟通！

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患儿女, 9岁, 因反复发热一个月入院. 最高体温41度,不伴有其他不适. 曾在外院做过很多检查未能查明病因而来我院.入院体查未见明显阳性体征. 因患儿在外院用过很多抗生素治疗无效, 且患儿不肯**,一般情况又好, 于是仅予几片维生素口服, 观察.入院后仍反复高热. 一日护士报告说患儿体温39.8度, 我去查看患儿, 一摸额头, 不烫, 嘱重探体温, 39.5, 我觉得奇怪, 工作这么多年, 患儿体温多少, 伸手一探, 总能估计个十之***. 于是亲自去量, 患儿说要上厕所, 好, 上完厕所再量. 患儿又说要喝水, 并且端着水杯出去溜哒, 我开始觉得不对劲, 于是寸步不离跟了约五分钟, 一看, 36.8度. 我没做声, 嘱咐家长每次量体温一定要盯紧, 上厕所也要跟着. 呵呵, 就这样, 患儿再没发热.
后来跟患儿私下沟通, 发现患儿是个极精灵的女孩儿, 家境富裕, 父母都忙, 上的是寄宿学校. 因为不想住校, 就想出这么个装病的法子. 猜她怎么弄? 在家每次量体温是都倒杯热
水, 将体温表在水里浸一会儿, 在医院就上厕所, 因为我院24小时{MOD}热水. 最绝的是, 她会自己看体温表, 而且还知道多少度算发热, 每次都能将体温控制在不至于过高. 呵呵, 现在的孩子们, 真是非我们小时候可比. 只是可怜了她的父母, 前前后后奔波了一个多月, 花了八千多块钱, 做了两次MR, 一次头颅, 一次胸腹部, 最后落得一顿唏嘘. 不过结局总算皆大欢喜, 没病总比有病好.
可是这也反映了我们临床中存在的一些问题: 护士只管收发体温表, 对于发热的患儿, 报告医生便了事, 很少伸手摸一摸患儿; 医生接到患儿发热的报告, 不查看或是没有仔细查看患儿, 开点退热药就完事, 以至于出现这样的误诊病例.依我个人的经验, 我在查看患儿时, 总喜欢伸手感觉一下, 举手之劳, 一来拉近了与家属及患儿的距离, 二来对患儿的体温可知道个大概. 有时患儿虽然在发热, 可是一摸一手的汗, 跟患儿家属沟通一下, 过一会儿再量体温, 退了, 退热药也免了.

结核性脑膜炎一例
患儿，男，3月，以“咳嗽8天，发热3天”入院，胸片示双肺内带斑片影，诊断为“支气管肺炎”，住院当晚出现抽搐1次，考虑为“低钙惊厥”，予补钙治疗，并作头颅CT示中脑导水管狭窄，考虑为先天性。住院第三天患儿又出现抽搐，精神不好，瞳孔不等大，用脱水剂后作腰穿，脑脊液为典型的结核性脑膜炎的表现。追问其父亲有慢性咳嗽史，为其作胸片示慢性纤维空洞性肺结核。患儿的PPD也为+++。故结核性脑膜炎诊断成立。
误诊的原因为出现抽搐后未及时作腰穿；CT示中脑导水管狭窄时未进一步查找原因。

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谈谈昨天值班时碰到的一个病例：患儿，男，4岁，因发热4天于7月9日入我院儿内科，入院时住院医师写了个"上呼吸道感染“的诊断（可能问病史不详细），第二天主治医师查房，因有腹痛、腹泻症状，于是修正诊断改为”小儿肠炎“，因血WBC26.6＊10`9/L,中性0.77，于是行菌必治、环丙沙星抗感染治疗。所有内科医师都查腹部体征阴性，昨（7月12日）下午患儿突然出现腹痛加剧，伴频繁呕吐胃内容物，行腹部立卧位片提示反应性肠淤积可能，急请本科会诊，仔细询问病史，患儿发热前晚有腹痛起病，第二天始高热，体温达39度以上，一直未退，家长诉发热时患儿诉腹痛，但退热药后腹痛缓解。患儿精神萎靡，反应差，面色苍白，板状腹，全腹压痛伴反跳痛，转外科，查血WBC只有两千多，血淀粉酶正常，电解质基本正常，考虑腹膜炎体征明确，决定急诊行剖腹探查术，术中腹腔内大量混浊恶臭脓液，共吸引出约400ML，阑尾坏疽多处空孔，周围有一约1＊1＊1.4CM粪石，根部仅存0.4CM尚好，小心行残端包埋后冲洗腹腔，放置引流管。因没带相机，未能留下照片。

谈谈我第一次***值夜班时的一个漏诊病例，儿科是一高风险科室，新人更要提高警惕，以减少医疗事故：
患儿凌晨5时抱入病房，男，11月，因发热、稀水样便2天入院。查体：体温38.5℃，轻度脱水外观，烦躁、哭闹不安，心肺无著征，因患儿不合作，腹部触诊及听诊均不满意。初步诊断：小儿腹泻、轻度脱水。处置：抗炎、补液、退热。
患儿始终哭闹，未引起重视。白班上级医生查房时发现患儿状态与普通腹泻不附，详细询问病史，患儿是有稀水样便，但现大便性状转为果酱样血便，患儿从凌晨开始始终哭闹，精神萎靡，急请儿外科会诊，确诊为肠套叠，予手术治疗痊愈。
小儿腹泻时肠蠕动增强，容易并发肠套叠，应引起注意。
儿科患儿多不能准确叙述病情，不能很好的配合查体，就需要医生向家长详细追问病史，遇查体不配合时要有耐心，细心，尤其是新手，很容易犯主观错误，在问诊和查体时容易遗漏，导致误诊、漏诊。我当时就是因为很主观地认为患儿只是普通的腹泻、哭闹只是肠蠕动增强，患儿家长没有很好地安慰小儿所致，没有给予重视，幸好他是凌晨来的，没多久就有上级医生查房，及时发现问题及时解决了，要不可能就会发生一起医疗事故。现在想想都后怕！

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确诊为肠套叠，予手术治疗痊愈》》》》手术？为什么不用空气灌肠复位啊

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若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用~~~~~
患儿是有稀水样便，但现大便性状转为果酱样血便~~~~~~ 果酱样血便~可以算是穿孔一个的高度危险表现了吧?

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造作病很有意思，儿童心理也要关注
我们老师曾经碰到过，自己用墨水画成紫绀的，很多科的医生都没有诊断出来
后来全院大会诊的时候精神科的医生看了他的结膜发现是好的，所以找了个95%的棉球擦拭出了结果
也说明我们有些细节没有关注啊

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1 对于病程尚短（48h以内）套叠部位较近（脾曲近段），全身状况较好的肠套叠患儿，应首选空气灌肠整复治疗的方法。若病程超过48h，套头超过脾曲，全身症状差，腹胀明显时，应慎用空气灌肠整复治疗
2　如果肠套叠症状已超过24小时（此时肠子可能已缺血坏死），或病婴送来时已
有肠破裂、腹膜炎、败血症、休克等严重症状，则不能作钡剂灌肠（浪费时间且可
能导致肠管破裂），应直接转给小儿外科，进行紧急手术。

3  肠套叠的治疗方法，依套牢的程度而定。越早发现越好解套，因为初始还套不紧，容易冲开。而且肠道本身尚未发炎溃烂，解开就没事，可以完全恢复正常。通常采用的方法是在X光的监视之下，钡剂(一种乳白色的液体)自**灌肠，直到把套叠的一段冲开。也有人尝试在超音波的监视下使用生理食盐水灌肠。前者压力够，效果好，后者无辐射性，易操作，可视病情程度选用。

    假使灌肠三次不成功，或诊断时机太晚，已有血便排出，表示肠道开始坏死，就不可贸然灌肠以免灌破，只好采用手术方式截去坏死的一段肠子，停损以免并发腹膜炎。较大的儿童或成人发生肠套叠，常起因于息肉或肿瘤，也宜采用手术的方式，顺便探查病因较安全.....

和书上有所不同.....不过意思差不多~

x****g

孕妇要注意用药，以防胎儿发育畸形，是众所周知的。但究竟有哪些药物能影响胎儿发育呢?下面就最常用的一些药物做一介绍。


首先以抗生素最为多见，有氯霉素、四环素、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、灰黄霉素、制霉菌素、克霉陛、多粘菌素E、多粘菌素B、万古霉素、磺胺类、利福平、雷米封等。以四环素为例，常规剂量就可致胎儿牙齿、骨路发育不良、牙釉质缺损、灰色牙、棕色牙或黄色牙及短肢畸形、先天性白内障等，大剂量还可诱发致命的肝脂肪变性。


解热镇痛药如阿斯匹林、非那西丁，孕妇用后很可能造成胎儿的骨路畸形，神经系统或肾脏畸形，有的导致新生儿溶血引起头部血肿等出血倾向。


镇静安眠药如安定可引起胎儿先天性畸形；眠尔通致胎儿发育迟缓，先天性心脏病；**类引起指趾短小、鼻孔通联。


激素类如雌激素造成上肢短缺，女婴**腺病，男婴女性化。孕激素可造成女婴男性化，男婴尿道下裂。考地松可致无脑儿、兔唇腭裂、低体重畸形。甲状腺素也可致畸形。


降糖药如优降糖、达美康、甲苯磺丁脲等可导致胎儿畸形或死亡。


抗疟疾药如奎宁、氯奎、阿的平等可导致胎儿先天性耳聋、神经损伤及血小板减少。


抗癌药环磷酰胺导致四肢缺损、腭裂；抗精神病药氯丙嗪会造成视网膜病变；抗癫痫药苯妥英钠致手指畸形、胯裂；抗过敏药扑尔敏、苯海拉明能引起肢体缺损；避孕药能造成胎儿先天性心脏病及肢体短缺。


许多人把维生素当成安全药、营养药，但维生素能致畸胎则往往被人们忽视。维生素A可破坏胎儿软骨细胞导致骨路畸形、指趾畸形、腭裂、眼畸形、脑畸形；维生素D使胎儿血钙增高，易致胎儿智力发育低下。据报道，孕期内大量服用维生素C、B也可致畸胎。


中草药用之不当对胎儿发育也有不良影响。如红花、枳实、蒲黄、麝香、当归、人参等，尤其是人参作为“补药”，各种复方制剂名目繁多，如人参蜂王浆、人参精、人参膏、人参酊、人参酒、人参养荣。


丸、人参大补九、参茸精、青春宝等等；还有人参枸杞汤、人参银耳汤等，孕妇加强营养本无厚非，其不知这些中草药具有兴奋子宫的作用，可导致胎儿宫内缺血缺氧，致使胎儿发育不良或畸形。大黄、芒硝、大戟、商陆、巴豆、牵牛子、甘遂等，通过**肠道，反射性地引起子宫强烈收缩，导致胎儿流产、早产。有些中草药本身有毒性，如斑蝥、生南星、附子、乌头、一枝蒿、川椒、娱蚣、朱砂、雄黄等，可直接或间接对胎儿发育造成影响。还有些中成药如七厘散、小活络丸、牛黄解毒丸(片)、牛黄上清丸(片)、再造丸、苏合香丸、活血止痛散、冠心苏合九、龙胆泻肝九、附子理中丸等也应禁用或慎用。

x****g

夏季四种传染病幼儿要预防
　夏天，小儿由于免疫功能低下，易发四种传染病，南京市妇幼保健院儿保所张廷秀主任医师介绍小儿常见传染病的症状和预防知识。

　　乙脑

　　以蚊虫为传播媒介，多发生于12岁以下儿童，尤其是3岁以下儿童，好发于79月，8月份是高峰。患儿会出现头痛、呕吐、烦躁不安、嗜睡、颈项强直、高热不退、昏迷、抽风等症状。除10岁以下儿童按时接种乙脑疫苗外，在夏季要特别注意灭蚊、防蚊。

　　菌痢

　　该病好发于79月，以腹痛、腹泻及黏液脓血便为主要临床表现。其中最严重的是急性中毒性菌痢，多发生于2－7岁体质较好、平素健壮的儿童。常起病急骤，患儿体温可达41－42摄氏度，烦躁、嗜睡、脓血便或反复抽风，短时间内可发生呼吸或循环衰竭而致死亡。苍蝇是传播菌痢的罪魁祸首，因此要注意饮食卫生，教育孩子饭前便后洗手、不喝生水，不吃腐烂变质的饭菜、水果，不贪食冷饮，生吃瓜果要洗净削皮，生、熟食品要分开，婴幼儿奶瓶、餐具等要定时消毒。

　　食物中毒

　　食物中毒轻则引起腹痛、腹泻、呕吐，重则导致脱水、昏迷，甚至危及生命。首先要防止食物被细菌污染，对肉类食物要严格消毒。同时，教育孩子不吃腐烂变质的食物，剩饭剩菜在加热时一定要彻底。此外，少吃盐渍的海产品、食品，防止嗜盐性细菌的感染。

　　甲肝

　　甲肝夏季高发，多以低热、乏力、恶心等起病，可伴腹胀、腹泻，尿黄如浓茶，继而巩膜及皮肤黄染，伴肝区不适。要注意加[根据相关法规进行屏蔽]生保健，防止血源污染、唾液污染、水源污染，餐具要消毒使用，对感染者避免亲密接触。

x****g

夏季婴儿易发湿疹 医生:生活远离过敏源

湿疹俗称“奶癣”，是夏天婴幼儿常见的皮肤病之一。多发于婴幼儿，常因瘙痒而使婴儿哭闹不休。为什么会发生婴儿湿疹？首都儿童研究所妇幼专家刘晓雁说，遗传的过敏体质是婴幼儿发生湿疹的主要内在原因；食物、气候变化、衣着过暖、室温过高等外在因素都是导致湿疹的过敏源，所以家长要在日常生活中避免“招惹”这些过敏源。

专家说，牛奶、鸡蛋、鱼虾、牛羊肉、食品添加剂、防腐剂、保鲜剂，饮料等都可作为过敏原而引起湿疹；气候变化、室内温度过高、衣着被褥过暖、过度湿热或寒冷、以及用肥皂热水洗浴过勤，也可**发病。有些婴儿，尤其在新生儿期，由于母体雌激素通过胎盘传给胎儿，以致新生儿皮脂增多，发生脂溢性湿疹。另外周围环境中的花粉、尘螨、动物皮毛或毛织品、甚至出牙、种痘及预防接种等都可引发或加重过敏症状。

可以通过下面五种方法预防湿疹：

1 湿疹最易发生在人工喂养的孩子，所以无论添加什么食物应由少到多，以便使胃肠道慢慢适应，同时要控制糖的摄入；对牛奶过敏的婴儿，可把牛奶多次煮开，使牛奶中的乳蛋白变性，以减轻过敏反应；

2 哺乳的母亲应忌食辛辣等**性及海鲜等不易消化的食物。孩子湿疹严重时母亲应限制饮食，比如牛奶、鸡蛋等等；

3 湿疹的发生与生活环境有关，要保持室内清洁卫生、通风。避免室内过热、过潮。不要在太阳下直晒和高温下停留，洗澡水温不要太高，不要用碱性过强的浴液和香皂，减少皮肤**；

4 洗婴儿衣服、被褥时要把肥皂或清洁剂冲洗赶紧，干燥季节可用一些小儿适用的柔软剂以减少静电。衣物最好是纯棉织品，并要清洁、舒适、宽松、柔软，避免过紧、过硬、过脏的衣物对皮肤产生不良**；

5 湿疹严重的婴幼儿要暂缓预防接种。

x****g

婴儿出生体重偏低将会增加患心脏疾病的危险
  《雅虎科学》2005年7月4日讯：据合众国际社7月4日报道，来自英国布里斯托尔大学的研究人员最近发现，婴儿出生体重偏低与其父母心理健康与否有相当关系。

    美国研究人员称婴儿出生时候如果体重偏低将会增加他们患上心脏疾病的危险。一些低体重的新生儿有一种特别的血液蛋白质，这种蛋白质将会使得他们以后面临心脏病的危险。

    根据调查结果显示，研究者发现那些出生时候体重少于5.5磅的婴儿在以后患有心理疾病的可能性也增加了50％。研究人员将各种因素都考虑在内，包括父亲的社会阶级、母亲的年龄以及婚姻状况等。

    婴儿出生低体重对成年人的心理健康有着直接影响，而并不只是反映了婴儿在认知和行为上会有不足。这一研究同时表明一些先期因素，也就是在婴儿出生前的一些因素，对于后期父母的心理状况有着极大影响。

    现在已经证明，婴儿出生时候体重偏低有着认知不足的危险，他们在7岁的时候平均IQ不到100。

x****g

一例有机磷农药中毒误诊为病毒性脑炎的病例：女，11岁，恶心，呕吐半天，抽搐1小时急诊入院。当地卫生院按“病毒性脑炎”处理，因抽搐不止，急转入我院。体检：T36度，P105次/分，R30次/分，BP110/70mmHg,神志不清，呼之不应，双瞳孔小如针尖，面色苍白，颈软无抵抗，双肺闻及大量水泡音，腹平软，肝脾未扪及。四肢抽动，生理反射可引出，病理反射未引出。因患儿来自市郊，问及家中菜地近日是否有喷洒农药，其父告知没有，但告知当日中午患儿有用***少量放入盆中，洗头灭头虱。当即急查血胆碱酯酶活力为20%，确诊为急性有机磷农药中毒，经用解磷注射液等治疗，2小时后神志转清楚，瞳孔增大，肺部罗音消失，2天后临床治愈出院。 体会：对于来自农村或市郊的昏迷患儿，一定要仔细检查瞳孔，瞳孔缩小如针尖大小的，应想到农药中毒的可能性。另外对于昏迷患儿不能先入为主，在考虑中枢神经系统病变，菌痢，电解质紊乱，代谢障碍时，也应想到农药中毒的可能性，不妨常规查一下血清胆碱酯酶活力。

t****1

只能用心惊肉跳来形容我的感受

杏**手

学习了，真的不错,楼主辛苦了，谢谢！建议斑竹为你加分鼓励！

x****g

这是湘雅的置顶+精品，你不叫好我不会相信，我每天都想看看这帖子。

g****r

学习了，谢谢

f***i

上面内容很精彩,谢谢分享

f***i

可以告诉我们湘雅的网址不朋友?先谢谢了

x****0

学习了，真的不错,楼主辛苦了

x****0

只能用心惊肉跳来形容我的感受

j***y

能不能发个"麻疹黏膜斑"的图片呢?想学习一下,我都没有见过.:handshake

半*烟

很不错,谢谢楼主,
  我是去年才毕业的小医生,没有科可转,在基层医院儿科呆了一年,感觉做医生太难了

爱**波

是啊，儿科这是艰难啊。
今天在我的手里光荣了一个。
我好怕啊。怕自己误诊啊。

x****n

4岁的小孩用环丙沙星!!!

光**月

感谢楼主！真的很精彩！斑竹要是不加分就不够格啦　搁在全科医学版一个精彩误诊病例可以得一分，那楼主要得多少分？我告诉那些还一直只在全科版晃悠的爱友们来这里学习！也希望楼主继续努力！感谢！