【转贴】肺癌综合治疗 -----上海复旦大学附属中山医院呼吸科 白春学 教授

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　肺癌综合治疗为联合手术、放疗和化疗，并适当辅以免疫和中药的治疗方法。综合治疗可明显提高肺癌缓解率和延长患者生存期。但是每种治疗方法，均可产生有益作用，也可合并不良反应。因此，在治疗前均应详细了解病史，进行体检、血液生化、心肺功能、影像学、超声、纤支镜甚至纵隔镜检查，对疾病进行详细分期并全面评价心肺功能。然后根据疾病分期和患者身体状况，设计个体化综合治疗方案，辅以适当的支持治疗。同时密切监测治疗反应，及时修正治疗方案，以提高生命质量和生存率。

1　非小细胞肺癌（NSCLC）综合治疗

1.1　Ⅰ期NSCLC综合治疗
　　首先考虑根治性手术。心肺功能不能耐受和不愿意接受手术者，可选择放疗。以达到根治以及预防复发和转移的目的。
1.1.1　治疗方案
　　首先考虑根治性手术。心肺功能不能耐受和不愿意接受手术者，可选择放疗,以达到根治以及预防复发和转移的目的。如果肺功能允许，应考虑切除病灶及其累及的肺叶，有利于预防复发和转移。术后通常不需要化疗或放疗。不能耐受手术或不愿意接受手术者，可应用60 GY+/-剂量进行根治性放疗。放疗不能达到CR者，可再行化疗以预防复发和转移。
1.1.2　防止复发和转移
　　目前尚无复发和转移的可靠早期预报者。为及早发现复发或转移, 应至少每年复查一次血液生化(ALT、AST、ALP、GGT、LDH)指标，肿瘤标志物，以及胸片，胸部、颅脑或腹部CT, MRI，骨扫描，腹部B超。但是，肿瘤标志物的敏感性和特异性均有限，需与其他检查结果综合分析。发现复发或转移后，应酌情考虑手术或放、化疗。

1.2　Ⅱ期NSCLC综合治疗
　　首先考虑根治性手术。不能耐受和不愿意接受手术者，可选择放疗或化疗。以达到根治以及预防复发和转移的目的。
1.2.1　治疗方案
　　　首先考虑根治性手术。不能耐受和不愿意接受手术者，可选择放疗或化疗，以达到根治以及预防复发和转移的目的。如果肺功能允许，最好切除肺叶甚至累及的全肺，以预防复发和转移。术后是否需要化疗，主要根据是否切净肿瘤和有无淋巴结转移来决定。切缘未尽、细胞分化程度低、有脉管癌栓、以及有肺门多个淋巴结转移或瘤细胞已突破淋巴结包膜者, 术后可酌情考虑放疗和/或6周期左右化疗。不能耐受手术或不愿意接受手术者，可应用60 GY+/-剂量进行根治性放疗。放疗不能达到CR者，可结合化疗以预防复发和转移。
1.2.2　防止复发和转移
　　　应至少每年复查一次上述的血液生化指标和肿瘤标志物，胸片，胸部、颅脑或腹部CT、MRI、骨扫描、腹部B超, 怀疑气管-支气管内复发者还应考虑纤支镜检查。如每3个月进行一次复查，更有利于早期发现复发或转移，但会增加医疗费用开支。发现复发或转移后，应酌情考虑手术或放化疗。

1.3　Ⅲa 期NSCLC综合治疗
　　首选根治性手术，辅以化疗以预防复发或转移。不能耐受或不愿意接受手术者，可选择化疗和放疗，辅以免疫和中药治疗。以达到减少复发和转移的目的。
1.3.1　治疗方案
　　（1）可手术者
　　应考虑手术为主，术后辅以6周期左右化疗+/-放疗的治疗方案。肿瘤较大和侵犯范围较广（如T3N2），估计手术难以切净者，也可考虑术前化疗2～3周期（新辅助化疗），再行肺叶或全肺切除，术后辅以化疗+/-放疗的治疗方案。但考虑全肺切除，尤其是切除右全肺时要慎重，因为切除较多有功能的肺组织后易发生呼吸衰竭。术前进行新辅助化疗可缩小病灶，为手术创造机会，同时也可清除微转移灶，减少术后复发和转移。但可增加手术难度，甚至增加术中死亡率和术后并发症(见表1)。


表1　NSCLC术后化疗的ALPI和IALT研究
　 ALPI IALT
2002 ASCO 2003 ASCO
分期
Ⅰ-Ⅲa
Ⅰ-Ⅲa

随机方案
无化疗
有化疗
无化疗
有化疗

化疗方案
--
MVP
--
以顺铂为基础

例数
1209
932
935

MST（月）
49
55
44
51

5年生存率
45%
48%
40%
45%

P值
P=0.59
P<0.03


　　注：近几年肺癌辅助化疗有三大引人注目的大规模多中心随机对照研究，即意大利的ALPI、法国的IALT和英国的BLT。ALPI和IALT两个研究已分别在2002和2003年的ASCO大会上发表。
　　（2）不可手术者
　　对不可手术但可耐受放化疗的患者，可选择化疗（2周期）-放疗（60 GY+/-）-化疗（4周期左右）的序贯治疗方案，辅以免疫和中药治疗。也可考虑1～2周期化疗后，进行同步放化疗。有利于增加缓解率，但可合并食管炎和放射性肺炎等并发症，可考虑应用阿米福汀（amifostine）预防。不能耐受化疗者，可给予根治性放疗。放疗剂量通常为60 GY+/-，或根据效益－风险比来制定剂量。
1.3.2　防止复发和转移
　　　术后放化疗治疗中，应至少每1～2月复查一次血液生化、影像学、腹部B超，必要时还应考虑纤支镜检查，以便及早发现复发或转移。发现复发或转移后，应酌情考虑手术或放疗。

1.4　Ⅲb 期NSCLC综合治疗
　　可采取化疗联合放疗，辅以免疫和中药治疗的原则，以局限原发灶和防止转移。全身状况差无法耐受放化疗者，可选择免疫和中药治疗，以延缓肿瘤生长和转移, 提高生命质量和生存期。
1.4.1　治疗方案
　　可耐受放化疗且愿意接受者，可选择化疗-放疗-化疗的序贯治疗方案，同时辅以免疫和中药治疗。也可考虑2周期化疗后，进行同步放化疗。不能耐受化疗者，可考虑根治性放疗，辅以免疫和中药治疗。放化疗均不能耐受者，可给予免疫和中药治疗。
1.4.2　监测疗效并修正治疗方案
　　Ⅲb 期NSCLC治疗的理想效果是缩小或局限原发灶和防止转移，甚至消除转移灶为手术创造条件。因此在治疗过程中应密切随访病史、体检、上述血液生化指标和肿瘤标志物，以及影像学、腹部B超。必要时还应复查纤支镜，以便及早发现气管和支气管内复发或转移，及时修改治疗方案。

1.5　Ⅳ期NSCLC综合治疗
　　可采取化疗为主，辅以姑息性放疗以及免疫和中药治疗的方案。全身状况差无法耐受放化疗者，可选择免疫和中药治疗。以达到延缓肿瘤生长和转移, 提高生命质量和延长生存期的目的。
1.5.1　治疗方案
　　（1）多发转移
　　可耐受化疗者，可先给予2周期化疗。对治疗呈稳定/反应者，可再给予4～6周期化疗，辅以免疫和中药治疗。对治疗反应差，病情进展者，主要采取姑息和支持治疗。
　　（2）孤立转移
　　如果转移灶为单个，原发灶不大，可被切除，可考虑切除原发灶或转移灶。原发灶难以切除者，可参考上述多发转移的治疗方案进行化疗，同时辅以免疫和中药治疗。
1.5.2　监测疗效和支持治疗
　　治疗过程中应严密记录病史, 进行体检, 随访上述血液生化指标、影像学、腹部B超。以便监测疗效和评价患者的全身状况，及时调整治疗方案并给予支持治疗。

2　小细胞肺癌(SCLC)综合治疗

　　根据SCLC的分期，采取化疗、放疗或辅以手术治疗, 以期达到控制肿瘤生长甚至预防复发和转移的目的。

2.1　治疗方案
　　（1）局限型
　　肿瘤局限, 无肺门, 纵隔和远处转移，相当于Ⅰ期NSCLC者, 可选择手术, 术后给予适当化疗。心肺功能差或不可手术者, 可采取化疗-放疗-化疗序贯治疗或同步放化疗。
　　局限型中病变超过上述范围，有锁骨上和前斜角肌淋巴结转移, 但肿瘤局限于一侧胸腔内，无明显上腔静脉压迫，声带麻痹和胸腔积液者, 可化疗2～3个周期后再行放疗。化疗后肿瘤已局限，相当于Ⅰ期NSCLC者，可考虑手术。其理由是手术能切除残存的耐药细胞负荷量及可去除存在于混合细胞中的不敏感细胞。但有锁骨上淋巴结转移者，不适合手术。术后结合化疗和放疗可减少局部复发，也可考虑同步放化疗，并给予免疫和中药治疗。但同步放化疗毒性较大，可引起食道炎和放射性肺炎，应慎重考虑。治疗后完全缓解者，是否可考虑全颅放疗预防转移，尚无一致意见。
　　（2）广泛型
　　对病变超过上述局限型范围的广泛型患者，可采用化疗为主、放疗为辅的综合治疗。化疗合并放疗可提高缓解率并降低复发率。可先给予2～3周期全身化疗，肿瘤局限后再考虑放疗，然后根据肿瘤的控制情况和患者对化疗的耐受力给予6周期左右的化疗。同时给予适当的支持治疗或免疫和中药治疗。

2.2　监测疗效及防止复发和转移
　　治疗中和治疗后应密切随访病史, 体检, 上述血液生化指标、影像学、腹部B超，以便评价疗效或监测复发和转移。对于相当于Ⅰ期NSCLC已经手术者, 化疗后应每3个月或每年复查。采用放化疗的患者应根据疗程密切随访，以便评价疗效和及时防止转移。有颅脑转移者，可考虑放疗。

3　肺癌并发症和转移的综合治疗

　　减轻症状，提高生命质量和延长生存期。

3.1　恶性胸腔积液
　　有恶性胸腔积液者，可给予胸穿抽液、注入化疗药物、免疫功能调节药物或胸腔封闭治疗。但在注入药物前，应尽可能抽尽胸腔内液体。有中等量和大量积液时，为避免纵隔摆动和复张后肺水肿，应先经皮置细硅胶管在24 h内缓慢放净胸腔内液体，然后选用药物，见表2，注入胸腔后夹管。


表2　可供胸腔注射的药物
药物
剂量
应用

胞壁佳
450-600 mg
少数患者可有轻中度发热，可自行消退

博莱霉素
60 mg+20 ml NS
同静脉应用

丝裂霉素
6 mg/m2+20 ml NS
同静脉应用

顺铂
60 mg/m2+20 ml NS
同静脉应用


　　除博莱霉素外，其他药物可两种联合应用，但剂量必须减少1/3。为减少毒副反应，可同时应用5 mg**胸腔内注射。每1～2 h变动**，使药物分布均匀，24～48 h后拔管。

3.2　颅脑转移
　　有颅脑转移者，如果原发灶已控制、脑内转移只是单个病灶者，可考虑手术治疗后全颅放疗或全颅放疗后结合γ刀治疗。对于多发或弥漫性转移者，可采用全颅放疗。如果脑转移合并其他部位转移或肺原发灶未控制者，可考虑全颅放疗结合化疗。可选用能通过血脑屏障的药物如替尼泊苷（VM-26）、卡氮芥（BCNU）、 亚硝脲（CCNU）等与其他化疗药物联合应用。

3.3　心包转移
　　有心包转移引起明显心包填塞症状时，可经心尖部或剑突下穿刺达心包内抽取积液，也可在抽液后注入化疗药物（表2），剂量减少1/3。或置入细硅胶管在24 h内缓慢放净心包腔内液体，然后注入药物夹管。

3.4　骨转移
　　外放疗是治疗肺癌骨转移的有效方法。根据影像学转移灶部位，姑息放疗可对有可能危及生命和影响生命质量的骨转移灶以及癫痫症状产生较好疗效。此外，也可以选择双磷酸盐或密钙息等阻止骨溶解的药物，并产生止痛效果。

3.5　其他　
　　合并气管或主支气管阻塞者，可经支气管镜局部治疗，或放置内支架后外放疗和/或后装内放疗。出现上腔静脉阻塞综合征时，可给予脱水药物、糖皮质激素、放疗和化疗，也可考虑放置上腔静脉内支架治疗。肝转移可选用介入治疗, 放疗或其他局部（如酒精和射频）处理。

波*

感谢楼主支持基本外科版，希望以后对转贴资料编辑整理一下 ！谢谢

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沈*刚

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