【原创】【讨论】PLDD手术治疗颈椎\腰椎间盘痛值得推广.

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概述   颈、腰椎间盘突出是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出**或压迫神经根所表现的一种综合症。主要表现为颈肩痛、上臂麻、腰痛及坐骨神经痛等症状，是常见的影响人们日常生活的一种疾病。    可控性高功率激光能量，将纤维环内髓核汽化形成负压，使纤维环回缩从而消除了对周围组织的压力。在汽化过程中对周围组织无损伤。

一、PLDD的概念

1. 什么是PLDD?
PLDD术全称为：经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous Laser Disc Decompression.).是国际国内公认并认可的最有效、最安全的治疗椎间盘突出的技术。利用激光的高能量局部生物效应，即燃烧、汽化、变性和凝固的作用将突出的椎间盘髓核“切除掉”。

2. PLDD术的发展历史
1987年Choy与Ascher首次报道非内窥镜经皮激光腰椎间盘减压术的实验和临床应用。
1989年报道了采用ND:YAG激光进行腰椎间盘减压"切除"术420例，随访3年半，无一例发严重并发症，且效果较佳。
1984年美国Choy首先提出经皮激光椎间盘减压术治疗椎间盘突出症的设想；
1996年，法国的Gangi及德国的Siebert等，分别开展了PLDD的临床应用。Gangi报道119例成功率为76.5%；Siebert报道180例成功率为72.8%；Choy报道35例，按其评分标准0-2分者占69%，3-5分者占9%，优良率78%。
1996年Lee选取100例适应症良好的患者，进行髓核化学溶解疗法、经皮穿刺椎间盘切割、PLDD治疗，随访一年，结果满意率分别为55%、48%、68%。后者的并发症仅为前2者的一半。
二、PLDD术的目的
   1\它使用一根细针从皮肤穿刺进入椎间盘，用比针还要细小的光导纤维将激光引入椎间盘，使髓核汽化消失，从而去除对神经的压迫，达到治疗的目的。

2. 手术的治疗原理
利用激光的高能量局部生物效应，即燃烧、汽化、变性和凝固的作用将突出的椎间盘髓核“切除掉”。
从而达到减低病变椎盘的内部压力，回缩突出的颈、腰椎间盘，解除其对脊髓和神经根的压迫，恢复其正常的生理功能的作用；
消除病人由于椎间盘突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感觉和/或运动功能障碍的临床
症状。



四、PLDD术的适应症
1 具有典型的腰腿痛、颈肩痛，神经受压体征阳   性和局部皮肤感觉减退；
2 经CT、MRI确诊为单纯的椎间盘膨出、突出；
3 经四周以上保守治疗无效者；
4 经过手术或其他微创治疗后疗效不佳者。

五、PLDD术的禁忌症
脊椎滑脱
骨性椎管狭窄
椎间盘钙化
后纵韧带钙化
椎间盘脱出
明显脊髓变性
马尾综合征

六、 PLDD术的手术特点
  （1）手术操作简单，在局麻下进行治疗而且手术时间很短。  
（2）手术造成的损伤很小。属于世界上唯一真正的微创伤脊柱外科手术。  
（3）同期可进行多个椎间盘病变的治疗。
(4）因无椎管内操作，因此术后并发症很少。  
（5）入院时间很短。
  (6）术后，常见瘢痕形成和出血问题不会出现。  
（7）局麻即可。 
（8）术后恢复快、痛苦少。

七、 PLDD术的手术效果
各医院目前的报告显示治愈率为80%以上；
在接受PLDD治疗的病人中，术后当天痊愈占60%，术后一周痊愈占20%，术后一个月痊愈占10%，与开放手术效果相当。
严格掌握适应症可提高治疗效果。治疗效果和术前诊断的正确率、正确的手术操作、合适的激光照射量有关。

八、 PLDD术的材料

1. 颈椎间盘PLDD术的材料
（1） 400μ激光光导纤维1条；
（2） 0.5%利多卡因5-10ml；
（3） 5ml注射器2支；
（4） 23G×5cm局麻穿刺针22G×7.5cm
      椎间盘穿刺针各一支；
（5） 无菌薄铅手套一副。

2. 腰椎间盘PLDD术的材料
（1） 0.5%利多卡因10ml、2%利多卡因
      5ml，得保松1ml；
（2） 20cm刻度尺一支；
（3） 中号直止血钳一把；
（4） 5ml、10ml注射器各一支；
（5） 22G×8cm局麻穿刺针、18G×15cm
      间盘穿刺针各一支；
（6） 无菌薄铅手套一副。

九、 PLDD术的手术程序

1. PLDD术操作方法

1.1  腰椎PLDD手术

      患者仰卧手术床上，做直腿抬高试验并记录度数。

1）**：取患者的患侧在上，健侧在下的前屈位。

2） 穿刺点的选择：在穿刺部位棘突的侧上方6-10CM约四横指，与该椎间盘平行的位置位穿刺进针点，并在该点做标记。  

3） 消毒：用0.5%的碘酊或1%的碘伏消毒，并用无菌手术洞巾粘贴覆盖。

4） 局部麻醉：用0.5%的塞洛卡因10ml在皮肤、筋膜、韧带和椎间小关节处各点进行局部麻醉。（注意：严格禁止在椎间孔靠近神经根的部位注射局麻药，以免损伤神经根），局麻穿刺针为23G×70mm。

5） 椎间盘的穿刺：用18G×150mm穿刺针以约45°角从穿刺进针点进行穿刺，穿刺层次依次为皮肤、皮下脂肪、肌膜后纵韧带、椎间盘纤维环及椎间盘的髓核。

6） 穿刺方向：透视下调节针尖方向与椎间盘间隙方向平行，并向前插入椎间盘的中心部位，在透视下正侧位两个方向定位后，拔出穿刺针的内心后插入激光探头进行照射。

7） 激光照射量：可根据病人的年龄、性别、身体状况及椎间盘损坏程度所造成的髓核水分含量不同而酌情增减，一般照射量选择600-1200焦耳。

8） 术中情况：腰腿或脚部可有轻度的痛感、涨麻感或发热感。如疼痛较剧烈时，
    A、可拔出光纤暂停激光照射，散发局
部热量。待局部症状消失或减轻后再进行激
光照射；
    B、可用注射器抽吸间盘内因组织燃烧
和气化作用而产生的气体。
    C、减少照射量。

9） 手术过程中可以闻到焦糊味，可见到穿刺针尾有气泡溢出及冒烟。

10）激光照射完毕，拔出光导纤维，向穿刺部位注射2ml镇痛液，内含塞洛卡因3.8 mg和**5mg，拔出穿刺针，局部皮肤消毒后用干棉球擦干，再用无菌创可贴敷盖穿点。
   
11）手术结束后让患者仰卧，检查患者直腿抬高度数有无改变。扶患者坐起，腰部穿用弹力腰围，用轮椅将其送回病房，平卧。

6小时后观察无异常可让患者回家。酌情卧床休息一周左右，如无特殊情况即可恢复工作。


1.2  颈椎PLDD手术

1）**： 患者取仰卧位。

2）消毒： 用0.5%的碘酊或1%的碘伏消毒，并用无菌手术洞巾粘贴覆盖。

3）局部麻醉：用0.5%的塞洛卡因10ml，在皮肤、筋膜、韧带和椎间小关节处各点进行局部麻醉（注意：为避免损伤神经，要严格禁止在椎间孔靠近神经根的部位注射局药）。

4）透视下用21G×90mm穿刺针，从患部对侧进针到椎间盘髓核部位，注意避开颈内动脉、食管和气管等。

5）进针深度：从侧位上看，为病变椎间盘的中后三分之一；从正位上看，为病变椎间盘的二分之一。

6）激光照射量：根据患者病情，调整照射功率。

7）术中情况：患者颈部可有轻度的涨痛感或发热感，并可见到穿刺针位有气泡溢出或冒烟，同时可闻到焦糊味。

8）激光照射完毕，拔出光纤，向穿刺部位注射含塞洛卡因和**的镇痛液2ml，拔出穿刺针。局部皮肤消毒后用干棉球擦干。后用无菌创可贴敷盖穿刺点。

9）术后，扶患者坐起，用颈托固定颈部。患者休息6小时，观察无异常后可回家酌情休息，一周后如无特殊情况可恢复工作。


2. 观察与随访

2.1  观察项目
（1） 疼痛=-===按照VASP评分法评定治疗前后各时期的疼痛变化程度。
（2） 麻木=====测定治疗前后各时期麻木的范围变化情况。
（3） 感觉======测定治疗前后各时期的痛觉、触觉、温度觉的变化情况。
  (4） 反射=====测定治疗前后各时期的生理反射（如膝腱反射、跟腱反射）和病理反射（巴彬斯基征、夏道克氏征、欧本汉姆征、高登氏征）变化。
（5） 肌力=====测定治疗前后各时期的肌力变化、共分为V级。

2.2  随访时间
于椎间盘减压术后1、3和6个月定期随访病人，记录临床症状、体征并做MRI检查，观察其影像学的变化。

2.3  统计处理
将所得资料进行统计学处理，比较其差异性。治愈和有效之和为优良率；治愈+显效+有效之和为有效率；无效病例为失败率。

2.4  手术效果评定

（1）治愈：    症状和体征完全消失 ，影像学显示压迫消失或明显减轻；
（2）显效：临床症状消失，体征大部分消失，影像学显示压迫明显减轻（突出的椎间盘明显变小）；
（3）有效：临床症状明显减轻，阳性体征部分消失或减弱，影像学表现为突出的椎间盘变小或无明显变化；
（4）无效：临床症状和体征及影像学无明显变化。


十、 PLDD术的并发症
穿刺时避开神经根，照射焦耳在合适的范围内一般不会发生并发症；
有时偶尔会出现闪腰样的疼痛，这被认为是因激光照射所造成的纤维化所致的无菌性炎症症状，一般情况下经对症处理和静卧后会改善。

十一、 PLDD的术后处理一般平卧休息4-6小时，若无不适即可回家，无需住院，1个月后复查。

十二、 PLDD术后的注意事项:
      第一天：出院但极少活动，有痛感的病人应卧床休息，可上厕所，腰部穿用弹力腰围。
    第二天：出院后如无痛可行走，可淋浴，穿用弹力腰围。
    第三天：可作简单的家务，但不能抬东西，睡眠后可解除腰围。  
   第四天：平常的活动可进行，可入浴。
    第五天：如果是坐位工作，可恢复工作。
    腰围在术后15天内仅白天使用，30天后即可完全解除。如果神经根炎的症状较重，可以静脉滴注七叶皂苷钠20mg+生理盐水250mlqd ,共3-5天，丹参注射液250ml qd 共5-7天.

十三、 PLDD术的临床资料

1. 临床资料:
选取病人30例，男22例，女8例；年龄最大56岁，最小17岁，平均41.6岁；均住院治疗，有程度不等的腰腿痛病史；有详细的病史记载和全面物理检查，摄腰椎正侧位X线片，经CT扫描或MRI检查；30例临床症状、体征均与影像表现相符合。

2. 临床实验方法

2.1  设备及器械:
我公司生产的高功率半导体激光
激光波长810nm
400-600µm光导纤维
18G穿刺针

2.2  **
病人两膝间垫枕，侧卧于血管造影床上，症状较重的一侧靠上，屈膝屈髋，背对医生。
透视下在体表面定标记腰部常规消毒、铺巾、局部2%利多卡因麻醉；

2.3  穿刺
光导纤维前端削出5mm**段；调整“Y”型管的位置，并锁定光导纤维，使其在插入穿刺针后**段正好安全超出针尖0.5cm。
根据病人胖瘦不同，于患侧后正中线旁开8-12cm进针，注意调整角度；在神经根下方“安全三角”进入椎间盘，下至针尖达到该椎间盘中央偏后三分之一处（须经正侧位透视确认）为止。


2.4  烧灼及剂量
拔出针芯，插入光导纤维；
用15W激光烧灼，每持续1s，间隔1s，汽化总量一般800-1200J。
烧灼过程中要将产生的气体抽出，至少抽3次，抽吸过程中可有少量褐色液体抽出，并可闻到焦糊味，如病人出现胀痛的感觉要随时抽吸三通的一端接一根塑料管，在烧灼的过程中可以听到“嘟嘟”的气泡声；
约在汽化剂量100J-400J时出现，如声音消失表示汽化可结束；
术毕拔出穿刺针和光导纤维，局部贴创可贴；
患者仰卧，检查疼痛缓解情况和功能恢复情况；
用平车将患者送回病房或回家休息。

3. 疗效判定标准
优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；
良：偶有疼痛，能做轻工作；
可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；
差：有神经受压表现，须进一步手术

4. 临床观察结果
本组共30例病例，术后均经门诊随访和电话随访2-6个月，优14例（46.7%），良12例（40.0%），可3例（10.0%），差1例（3.3%），总优良率（86.7%）。

5. 术后反应和合并症
术后，患者可出现腰部酸痛，一般持续数天后逐渐缓解、消失。
未发现椎间盘感染、腰大肌血肿、穿破肠道、神经根和血管损伤等并发症。

q****o

我是专业做半导体激光设备的,现在我公司的产品已经遍布全国近百家医院,希望与有兴趣的骨科医生一起探讨!
有需要手术过程演示的朋友可以给我发短信.

o****c

好像没你说的这么有用吧
对膨出 破裂 游离 型较差

大多数作者认为疗效明显低于化学溶解法

而化学溶解法在国内也已较少运用了

q****o

请您看清楚适应症和禁忌证,在适应症范围内好象还没有什么方法比PLDD更好.

z****8

'是国际国内公认并认可的最有效、最安全的治疗椎间盘突出的技术'   ??

  先生  有一点必须要明白,PLDD光纤头部作用区半径范围为3MM,温度 300~600摄氏度,操作不当很可能会损伤正常组织和/或神经
  
而,射频消融术,热损伤半径为1MM,温度为40~70摄氏度,不会损伤正常组织和/或神经

  那么,你所谓的最安全的结论是如何得到的?

  更不要说国内还在运用'胶原酶溶解术'  '臭氧髓核溶解术' 了!

z****8

本人不是否认PLDD的有效性
但是
本人对这种绝对化的说法很不以为然

y***n

做过很多椎间盘的,但效果不是很好

并没有根本的解决问题,最多是减轻了一下症状

还有,其适应症不广

总的来说,效果不确切