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[专题讲座] 【转贴】心肾综合症研究进展

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发表于 2006-6-18 17:30 | 显示全部楼层 |阅读模式

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#继续教育园地#
作者单位:200433上海,第二军医大学长海医院心内科
心肾综合征研究进展
郭志福 郑兴 秦永文
  近年来慢性心力衰竭()患者出现肾功能不全即心
肾综合征()的问题,逐渐引起人们注
意[1]"广义上讲心肾综合征是指心脏和肾脏中一个器官对
另一个器官的功能损害不能进行代偿,最终导致心脏和肾脏
功能的共同损害"狭义的心肾综合征是特指引起的进
行性肾功能损害,并导致肾功能不全,通常认为是发展
到终末期的一种表现[2]"心肾综合征发生率高!预后差,对其
发生机理所知甚少,尚无有效治疗措施"本文就近年来心肾
综合征的临床特点!发病机理及治疗等研究进展做一介绍"
一!心肾综合征的临床特点
研究发现心肾综合征在患者中发生率很高且与预
后密切相关"在(
)试验中1/3的中度患者肾小球滤过率
()预计值小于60#-1#1173-2,2(
)试验中近一半患者有肾功能不全,且其死亡危
险性明显增加[3,4]"其他研究也提示,血肌酐比基础水平升
高013/以上时,住院时间明显延长,出院后6个月内死
亡危险性增加67%[5]"最近对754例患者的前瞻性队
列研究发现16%的患者[30##1173-2,40%
的患者在30~59##1173-2之间,在平均926
天的随访期间内,37%的患者死亡,在对所有其他预后因子
进行校正后,其生存率仍然与肾功能密切相关,每下降
1##1173-2,死亡率增加1%[6]"目前已基本取得
了一致意见:慢性肾功能不全与患者的预后密切相关,
是患者的一个***预后指标"出现心肾综合征的
患者通常年龄偏大,女性偏多,冠心病和高血压较多,其临床
表现多与液体潴留有关(如呼吸急促!啰音!颈静脉压升
高),37%~55%的患者左心室射血分数\40%[6,7]"
二!心肾综合征的发生机理
现有研究及理论推测,可能与以下几方面因素有关"
11肾功能的生理性变化:即使肾脏没有基础疾病,30岁
以后和有效肾血流量也呈线性下降,即肾脏的慢性生
理性结构和功能变化,使得其对中有害因子的敏感性
增加"
21共同危险因素:的常见病因和危险因素如高血
压!糖尿病!血脂紊乱及动脉粥样硬化等也是发生肾功能不全
的危险因子"如在中国和欧美国家的病因中冠心病和
高血压均占绝大部分,在美国慢性肾功能不全的病因中糖尿
病肾病占第1位,高血压占到第2位"因此,在的发生发
展过程中,其致病因素也同时会引起肾脏结构和功能的损害"
31中血流动力学及神经体液异常:血流动力学异常
和多个神经体液系统如交感神经系统()!肾素2血管紧
张素2醛固酮系统()的过度激活是发病机理中的
两个重要方面"上述异常对肾脏的结构和功能也可产生重
要影响:肾血流量明显减少,下降;的过度激活除引
起肾血管收缩减少肾血流量外,儿茶酚胺本身也可对肾血管
和肾小球产生损伤;血管紧张素也可作用于系膜细胞和足
细胞,导致肾功能的损害和肾小球硬化等[8,9]"
41贫血和心肾贫血综合征:中血液动力学及神经
体液异常引起肾血管收缩,导致肾脏缺血,**
()生成减少,引起贫血"此外中的一些细胞因子
如肿瘤坏死因子2A和白细胞介素26也可通过减少生
成,干扰在骨髓中的作用等导致贫血"贫血可引起心
率增快!每搏输出量增加!液体潴留!心肌肥厚!心肌细胞凋
亡等加重"因此引起贫血,贫血进一步加重
和肾功能损害,三者之间形成恶性循环,有学者称之为心肾
贫血综合征"已有试验提示皮下给予和静脉补充铁剂
治疗可明显改善心肾综合征患者的心!肾功能[10,11]"
三!心肾综合征的防止
加强的预防和治疗是预防心肾综合征发生的根本
措施"由于心肾综合征最近几年才引起大家的注意,目前在
治疗上几乎没有确凿循证医学证据;并且利尿剂和血管紧张
素转换酶抑制剂()等药物在肾功能不全时不良反应增
加,使治疗更加困难;出现心肾综合征的患者又多处于心力
衰竭的终末期,临床处理非常棘手[1,12]"
11利尿剂:心肾综合征治疗中一个主要争论是利尿剂
的使用"有试验发现强力的利尿治疗可伴有肾功能恶化,大
剂量利尿剂与死亡率增加有关"对于这一现象合理的解释
是因为利尿剂抵抗和并存的肾功能不全才使得利尿剂的剂
量增加,这是患者预后较差的一个结果而不是原因[1]"
由于考虑到患者的安全性,以往的大多数临床试验均同时使
用利尿剂,缺乏利尿剂的对照生存试验"目前有学者认为对
于心肾综合征患者,大剂量利尿剂的有效利尿可以改善肾功
能(如静脉持续应用袢利尿剂或袢利尿剂与噻嗪类利尿剂
合用),并建议为增加利尿作用以保护或改善肾功能可合用
正性肌力药物如多巴胺!磷酸二酯酶抑制剂等[1]"
21B受体阻滞剂:目前尚无在伴有肾功能不全的
中应用B受体阻滞剂的大型临床试验"有研究提示对于肌
酐水平大于210/的心肌梗死后患者,B受体阻滞
#774#中华心血管病杂志2005年8月第33卷第8期 ,2005,13318
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