【转贴】妊娠高血压疾病热点问题专家讨论

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妊娠高血压疾病热点问题专家讨论

(原载于现代妇产科进展杂志)


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妊娠高血压疾病热点问题专家讨论

主持人：上海市第一妇婴保健院     段涛教授

主要讨论内容

1.      妊娠高血压疾病的分类问题（段涛询问，山东大学齐鲁医院  孔北华教授回答）

2.      早发型子痫前期的处理问题（北京大学第三医院  杨孜 教授）

3.      子痫前期-子痫的解痉治疗（第三军医大学大坪医院  李力 教授）

4.      小剂量阿司匹林能否预防子痫前期？（北京大学第一医院  杨慧霞 教授，上海市第一妇婴保健院  应豪医生）

5.      子痫前期病人心衰的处理（上海市第一妇婴保健院  段涛 教授）





一．妊娠高血压疾病的分类问题

段涛询问，山东大学齐鲁医院  孔北华教授回答

段涛教授：孔教授，卫计委统编妇产科教材第6版中把“妊娠高血压综合征”的命名和分类进行了比较大的修改，请您谈谈进行这次重大修改的理由，以及修改的特点。



孔北华教授：首先声明的是，这一问题应该由主编乐杰教授解答才合适。我作为编写组成员之一，在讨论时，大家一致认为妊娠高血压综合征的命名、分类标准应与国际接轨，应与《威廉姆斯产科学》第21版统一，故将原来的“妊娠高血压综合征”改为“妊娠期高血压疾病”，分类按照National High Blood Pressure Education Program(NHBPEP) Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy标准分为5类。但我个人考虑“妊娠期高血压疾病”的名称是对“hypertensive disorders in pregnancy”或“hypertensive disorders complication pregnancy”的直译，是否恰当仍值得商榷。



段涛教授：其实，对于许多医生来讲，这次修改在于预料之中，大家都认为很有必要把我们的诊断标准和国际接轨。但是很多人对于命名的修改感到很困惑，以前把preeclampsia翻译为先兆子痫，为什么现在要改为子痫前期？请孔教授把修改的理由说明一下。



孔北华教授：关于preeclampsia 的中文命名问题，将其修改为“子痫前期”，而非“先兆子痫”，确系本人提出来的，经过编写组集体讨论，主编乐杰教授拍板确定的。Preeclampsia and eclampsia 在国际上即为“妊娠高血压综合征”的替代词。Preeclampsia一词不等同于我国长期以来临床使用的“先兆子痫”一词，“先兆子痫”是指子痫发生前的一种预警状态，通常伴有头痛、头晕、眼花、恶心等自觉症状，临床上预示不立即处理可能很快发生子痫。而preeclampsia却包含了只需门诊处理而不需住院治疗的轻度妊娠高血压综合征，显然与我国以往的“先兆子痫”概念不同。将preeclampsia 译为“先兆子痫”，不仅造成病人过度恐慌，不利于疾病治疗，也造成医师对病情轻重不分，对临床处理失去准则，易造成过度治疗。事实上，从英文preeclampsia构词而言，pre只表示“在……之前的状态”，而无“先兆”含义。只有impending or imminent eclampsia才有先兆子痫的含义。因此将preeclampsia译为“子痫前期”，而不是“先兆子痫”，不仅是文言修辞上的修改，而且具有重要的临床意义。



段涛教授：但是我注意到，最近在妇产科杂志上发表的许多文章已经采用了新的分类和命名，用“妊娠期高血压疾病”来代替“妊娠高血压综合征”。这似乎有些不恰当，因为“妊娠期高血压疾病”包括五种情况：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压，而“妊娠高血压综合征”只包括子痫前期和子痫。您如何看待出现的这种混乱局面？“妊娠高血压综合征”这一名称应该用“子痫前期-子痫”来替换，而不是用“妊娠期高血压疾病”替换，对吗？



孔北华教授：我完全赞成您的观点，将“妊娠期高血压疾病”取代“妊娠高血压综合征”一词，不够准确。“妊娠期高血压疾病”不完全等同于“妊娠高血压综合征”，前者包含了慢性高血压，确切的说，“妊娠期高血压疾病”是一组疾病，而非妊娠期特有的一种疾病。由“子痫前期-子痫”取代“妊娠高血压综合征”，不仅范畴相同，而且与国际接轨。



段涛教授：您主编的教育部高等教育出版社全国高等学校医学规划教材《妇产科学》即将出版了，请介绍一下这本教材中是如何解决前面所提到的困惑的，以及它和卫计委统编妇产科教材第6版的不同。



孔北华教授：为了与《威廉姆斯产科学》和卫计委6版教材统一，仍沿用总称“妊娠期高血压疾病”一词，但强调妊娠期高血压疾病是妊娠期所见的一组高血压疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压5类，其中“妊娠期高血压、子痫前期、子痫”，属于妊娠期特有的疾病，过去称为“妊娠高血压综合征”，现统称为“子痫前期-子痫”。为了防止歧义，不再出现“先兆子痫”一词，但强调重度子痫前期伴有头痛、头晕、眼花、恶心等自觉症状时，应预防子痫的发生。



二．早发型子痫前期的处理问题

北京大学第三医院  杨孜 教授

杨孜教授：子痫前期是妊娠期特发而且威胁母儿健康的严重病症，无论是在发展中国家抑或发达国家都伴发较高的孕产妇和围产儿病死率。对于已接近预产期的晚发型（late onset pre-eclampsia.）者，由于胎儿已接近或达到成熟，立即终止妊娠对孕妇和胎儿皆有益无害。而如何处理距离足月为时较远（remote from term）的早发型子痫前期（Early onset pre-eclampsia），则是产科医师所要面对的较为棘手而又极具挑战性的难题。早在80年代，美国学者就开始注意到了发生在中期妊娠的重度子痫前期的惨烈的围产结局以及对孕产妇的致命威胁，到了80 年代末期，早发型重度子痫前期引人瞩目。时至今日，已引起包括美国、欧洲、亚洲和非洲部分地区等世界范围内的学者对早发型重度子痫前期进行病因、发病机制、临床处理和妊娠结局的研究兴趣，也成为近年来世界妇产科学国际会议上的热点话题之一。

虽然早发型重度子痫前期已经引起围产医学界的重视和研究兴趣，但到目前为止，对于早发型重度子痫前期尚无统一限定范围。有学者将起病在32孕周前的重度子痫前期计为早发之列，更多的学者将起病于34孕周前的重度子痫前期称为早发型，在此后发病者称为晚发。Copper等学者研究显示早产儿的存活率在孕龄达34周时才得到明显改善，Sibai等的研究揭示重度子痫前期的婴儿结局与孕龄相关性胜于高血压本身对其造成的影响。由此可见，胎儿成熟情况可能成为确定此病范畴的重要因素，也很有可能是不同研究者根据不同地区国家的医疗条件和要求来限定不同的研究标准和范畴。此外，以往的研究认为子痫前期好发于初产妇，Sibai等发现早发重度子痫前期的初产妇当再次妊娠时40%有复发的危险。已经有学者开始注意到早发重度子痫前期可能与晚发型存在不同的病因或发病机制，某些遗传性凝血因子基因突变与早发型重度子痫前期的发生密切相关。Kupferminc及 Lockwood等研究发现，凝血因子ⅤLeidend 的R506Q基因突变，凝血素（prothrombin）基因的G20210A 突变，其他有关因子包括蛋白S和蛋白C缺乏(protein S and C deficiency)都与早发型重度子痫前期发病有关，也有报道与胎儿生长受限、胎盘早剥以及中晚孕期的胎儿死亡有关。Alsulyman 报道抗磷脂综合征(antiphospholipid syndrome) 与早发型重度子痫前期及肝梗塞有关。我们和国外其他学者（Odegard et al）的研究均揭示早发型重度子痫前期伴有较高的胎儿生长受限发生率，与晚发型有显著的统计学差异。Schiff及 Hall等的研究还发现大量蛋白尿可能与早发型重度子痫前期有关，但并不影响其围产结局。如何界定早发型和晚发型的临床范围，取于病因乎？取于临床结局乎？还需要更多更深入的研究去揭示！

由于迄今对重度子痫前期仍无有效且经济的预测和预防方法，如何处理早发型子痫前期成为了临床医师所要经常面对的问题。对于轻度早发型子痫前期的处理，继续监护和维持妊娠基本无争议。而对于重度早发型子痫前期，既往的处理是不考虑孕龄大小均提倡立即终止妊娠，结果导致了因胎儿不成熟所致的围产儿死亡率大大增加。近年来，对于已经出现严重并发症者终止妊娠仍然不容置疑，但伴随产科重症医疗监测和护理的加强及新生儿重症监护中心的发展，同时有许多学者针对无并发症的早发型重度重症提出了延迟分娩的保守治疗（conservative management）或谓期待疗法（expectant management），旨在延长孕龄，减少因胎儿不成熟而致的围产儿死亡。显而易见，这同时无疑地将孕妇置于了有可能发生严重并发症的危险境地。虽然历经无数学者的研究和努力，对于此病的病因和发病机制至今仍然不清楚。遗传印迹、免疫失衡、胎盘缺血、内皮功能障碍以及氧化应激（脂质氧化和过氧化代谢异常）是目前被致力探究的课题，但是尚无某一个单一理论可以能够完全解释子痫前期的所有临床表现和病理变化。错综复杂的交叠呼应，一触即发的多系统受累是为本病特色。重度子痫前期复杂的多因素相关病因和发病机制在临床上表现出了明显的各终末器官受累的不均衡性，在采取保守治疗过程中，如何监测各终末系统受累程度和预防各终末系统并发症的发生是为保守处理之关键。

几乎每一位研究学者都强调对早发型重度子痫前期的处理需要灵活的个体化原则，疾患的病情和重症发病时间、地区的医疗环境和母儿救治条件、患者的经济状况都是应该考虑在内的影响因素。ACOG对于重度子痫前期的诊断已有明确定义，Bolte 等对重度子痫前期的特征描述则更为具体，包括：收缩压＞160-180mmHg, 舒张压＞110mmHg；24小时尿蛋白＞5g，或随意尿定性检测为3+；24小时尿量＜500ml；肺水肿、子痫抽搐；肝破裂；微血管融血；血小板减少；DIC；肝功损害；出现终末器官受累如头痛，视觉障碍，踺反射亢进和消化系统症状及右上腹部疼痛；胎儿受累包括宫内生长受限、羊水过少、胎动消失、多普勒超声舒张期脐带血流消失或反向。如果选择对尚无严重并发症的重度子痫采取期待疗法，孕妇的各重要脏器的血流灌注继续下降，潜在的功能障碍将随时爆发，子痫，弥漫性血管内凝血，心衰、肾损害，高血压脑病，颅内出血，肝损害或伴发HELLP综合征，胎盘早剥和胎死宫内是极有可能出现的事件。由此可见，要做到有效监控和预防这些严重并发症的发生，每一个医生都应该熟知这些可能出现的严重并发症的先兆临床症状和体征，更应知晓如何进行临床和实验室的监测及其意义。要关心病人的精神状态、关心病人的吃喝拉撒睡，让病人和家属充分了解病情，获得他们完全的知情同意，与你一同去寻找母儿双方利益的平衡点，和你共同兢兢业业地“走钢丝”。

如何严格选择病例？确定病情程度、严格选择病例是采取保守治疗方案的第一步，对于每一个孕妇和胎儿都需要进行认真的评估。Bolte等曾经总结性提出可采取保守处理的对象包括：血压可以控制者；不论蛋白尿定量多少但病情属稳定者；虽入院前发生过子痫但得到了有效控制者；伴有HELLP但病情稳定，不伴有消化系统症状和右上腹压痛者； B超监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形，具备可靠的胎心监护结果。已有许多临床研究显示不论是尿蛋白的增长速率还是尿蛋白的含量都未影响孕妇和围产儿结局，认为重度子痫前期只伴有24小时尿蛋白定量>5克并非终止妊娠的指征。不过，最近的ACOG Practice Bulletin 将原来的24小时尿蛋白定量>2克的标准提升为5克，但仍然将其列为重度子痫前期的诊断标准。胎儿宫内生长受限是由于重度子痫前期的胎盘缺血的基本病理变化所决定的，我们和国外其他学者（Odegard et al）的研究均揭示早发型重度子痫前期伴有较高的胎儿宫内生长受限发生率。对于孕龄小于32周的重度子痫前期伴有胎儿宫内生长受限者，若胎儿监护显示状况较好，Errol等建议可以继续妊娠以达所期望的孕龄，不过对这样的病例，每日的胎儿状况评估和监测将是必不可少。

对早发型重度子痫前期的监测，多数学者强调应严密观察母亲终末器官受累的症状、体征和相应实验室结果的变化及其发生时间，同时严密监测胎儿宫内安危和生长情况。孕妇应住在三级医疗保健机构的高危产科病房进行严密监护，依据病情进行①每日严密的医疗护理和临床观察、系列的血压监测和尿蛋白定性检测，②每周1-2次甚至每日进行的24小时尿蛋白总量测定，③每周1-2次甚至每日进行的包括肝肾功能的生物化学检测（包括ALT, AST,LDH ），⑤包括血色素、血小板和血球压积在内的血象检查，⑥凝血功能检测。对胎儿的监测包括：①每日的胎动和胎心律，②每周甚至每日的无负荷试验（NST），③每周或每隔周一次的超声检查胎儿生长情况和多普勒脐带血流变化。对早发型重度子痫前期的处理包括：卧床休息，富含优质蛋白的饮食，静脉给予硫酸镁，抗高血压药物的应用，肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟。目前已经有人提出了更为严密的监护措施。以往在临床上一直较为注重舒张期血压的控制，当舒张期血压³110mmHg时就需要应用抗高血压药物。Errol等提出收缩期血压与脑血管出血有密切关系，虽然至今还没有明确的抗高血压药物应用的收缩期血压阈值，但一般建议将收缩期血压³170mmHg作为抗高血压药物应用的界值。临床上还应该注意规范的应用抗高血压药物，如果未经严格规范的抗高血压药物的治疗，无从定论血压的可控制性和不可控制性。每15分钟调整一次血压和药物剂量，直至血压稳定并维持在160/105mmHg，以后每小时或相应延长检测时间，在对血压的检测中要注意保证病人夜间的充分休息。此外，值得提出的是，当合并有严重的低蛋白血症时，补充白蛋白和维持血浆胶体渗透压可以稳定微循环，是保守治疗的另一重要环节，尤其是在伴有HELLP的病例中。体液再分布、血液浓缩以及不当的液体输入都是导致肺水中、脑水肿的病理生理基础。而对于胎儿的状况评估和监测更需要依据具体病情决定，在Odendaal、 Pattinson和Chari等的保守治疗中分别实施一日两次和一日三次的NST。现在已知，脐动脉舒张末期血流波形是一种无创的胎儿安危监护手段，当出现脐动脉舒张末期血流无波形或返流波形时表明宫内环境已经不利于胎儿，则继续保守治疗已经无意义。许多临床研究已经证明了肾上腺皮质激素（corticosteroids）促进胎肺成熟的作用，明显降低新生儿RDS发生率极其严重程度以及包括降低了脑室出血和小肠坏死等的新生儿发病率，并未见有感染增加。目前推荐的是单疗程应用方案。不过，近来已经有人建议如果肾上腺皮质激素的应用较早，例如在孕28周之前，那么在孕34周前终止者的单次挽救剂量（rescue dose）应用是有益的。

下列情况下不利于保守处理需要终止妊娠：出现不能控制的严重高血压，尤其是舒张期血压持续大于110mmHg；出现肺水肿；子痫反复发作；HELLP伴有消化系统症状和右上腹压痛；胎盘早剥；出现持续性头疼和视觉障碍；胎心监护显示反复晚期减速和重度变异减速；B超评估胎儿体重小于第5百分位数或现实1-2周无增长，舒张末期脐带血流反向。在严格挑选病例并经严密监测下，重度子痫前期者可以继续妊娠以增加胎儿成熟度而并不增加母亲的并发症。目前，随着临床医疗监测手段的提高，以及新生儿重症监护中心的建立和对极低体重儿、超低体重儿救治水平的不断提高，许多临床研究显示经严格挑选病情稳定的病例，实施母儿状况严密监测，对于早发型重度子痫前期的保守处理是可行的。在保守处理期间，若病情控制平稳，无母儿并发症发生，多数学者期望继续维持妊娠达到34孕周，若出现孕妇病情恶化或产科并发症，则应及时终止妊娠。

结束妊娠是治愈重度子痫前期的方法。发生较晚的重度子痫前期，胎儿基本成熟或接近成熟，临床医师通常是不难做出终止妊娠的决定。但面对早发型重度子痫前期时，情景则不然。由于早发型重度子痫前期极低体重儿和超低体重儿的死亡率仍较高，在这样的病例，剖宫产并非是最佳选择，在某些病例，剖宫产还会增加孕产妇的危险。当胎儿窘迫存在时，剖宫产的指征相当清楚。倘若不存在产科指征将如何取舍剖宫产抑或**分娩呢？此时，应对孕妇的整体状况进行评估，胎儿的成熟度不是唯一影响决策的因素，所具备的医疗条件和危重儿、早产儿救治水平也是不容忽视的影响因素。有些医师担心较长时间的引产可能使重度子痫前期的母儿病情恶化，更情愿采取剖宫产术，尤其是用于孕龄小于32孕周者。大多数医师则对采取保守治疗的重度子痫前期病例依据病情进行个体化处理。Hall及Blackwell等在探讨引产对早发型重度子痫前期的影响研究中发现，在经严格选择的病例中，引产和**分娩并不影响围产儿结局，不过孕周<28周时引产的成功率较低（≈6%）。由于早发型重度子痫前期的临床特点，使得完全严格的随机对照研究受到了限制。目前用于早发型重度子痫前期的引产方法有催产素，米索（Del Valle 1996, 杨孜 2000，Gardeil 2001）。国内对早发型重度子痫前期的研究报道较少，终止妊娠的方法有米索，前列腺素，催产素，水囊和雷弗奴尔羊膜腔内注射。前列腺素制剂可以用于任何孕周的促宫颈成熟。

重度子痫前期是医源性早产的主要原因。目前，国际上已将早产的研究重点放在了早期早产(early preterm birth)方面。虽然NICU以及产科的进步增加了早产儿的生存率，却也增加了存活者的发病率和功能障碍。又一个不容忽视的问题摆在了产科、儿科以及广大医疗卫生工作者面前，针对早期早产这一人群的近期和远期的医疗消费以及健康护理花费已经成为发达国家的主要公共卫生健康问题。在美国剖宫产慎用于孕龄在26周之前者。我们国家的围产范畴不同于西方发达国家，围产期起始于28孕周，即便如此，临床工作中仍然还会经常遇到因出生孕龄较小，家属担心远期后遗症的发生以及另有相当一部分家庭因承担不起昂贵的医疗费用而放弃新生儿救治者。鉴于我国具体国情国策，对于早发型重度子痫前期保守处理及终止妊娠方式还需要更多的临床研究资料。

早发型重度子痫前期严重威胁孕妇和胎儿安危，伴有较高的孕产妇和围产儿病死率，不论是在决定保守治疗时还是在考虑分娩方式时，都应仔细平衡母儿两方面的利益，严格选择病例。

三．子痫前期-子痫的解痉治疗

第三军医大学大坪医院  李力 教授：

硫酸镁迄今仍为治疗子痫前期-子痫的首选解痉药物，在国内外普遍推广应用。硫酸镁效用的发挥主要在以下方面：①镁离子能够抑制运动神经末稍对乙酰胆碱的释放，阻断神经和肌肉间的传导，从而使骨骼肌松弛，因此，能有效地预防和控制子痫发作。②镁离子能够使血管内皮合成前列腺素增加，血管扩张,痉挛解除，血压下降。③镁依赖的三磷酸腺苷恢复功能，有利于钠泵的运转，作用于神经肌接头处，抑制神经冲动，使血管扩张，降低颅内压，消除脑水肿，降低中枢神经细胞兴奋性，制止抽搐的目的，可以扩张脑血管，纠正脑缺氧。

正常孕妇血清中镁离子浓度为0.75-1mmol/L；治疗浓度应为1.7-3 mmol/L，超过3-3.5mmol/L 时将出现中毒现象。首先，为膝反射消失，随着浓度的增加，相继出现全身肌张力减退及呼吸抑制，影响神经肌肉反射传递，可导致神经性眼肌无力。超过7.5mmol/L时，将出现心跳停搏。中毒剂量的Mg2+可能导致呼吸停止。治疗浓度的Mg2+也对呼吸功能产生重要影响，硫酸镁除了产生负性肌力作用及血管扩张作用外，很少对心血管系统产生直接副作用。但是，也曾有应用硫酸镁后，发生医源性低血压及心内膜下出血，皮肤过敏和麻痹性肠梗阻的报道。当硫酸镁与β受体**联合应用时，硫酸镁可加重β受体**所致的高血糖、高胰岛素血症、低血钾和低血钙，而当硫酸镁与神经肌肉阻滞剂或钙拮抗剂联合应用时，则有可能加重神经肌肉阻滞作用。这些副作用应引起医护人员的重视。每次用药前及持续静脉滴注期间定时检查膝反射，并保证反射必须存在；观测呼吸，每分钟不少于16次；观察尿量，每小时不少于25ml。床边应备用解毒作用的钙剂，如10%葡萄糖酸钙10 ml针剂，发现有镁中毒现象时，应立即静脉缓慢推注。

    虽然硫酸镁是治疗子痫前期-子痫的首选药，但是仍然存在许多不足之处，如有些孕妇应用硫酸镁以后出现恶心、呕吐、心慌等，从而不能坚持用药即不耐受；而有些子痫前期-子痫孕妇应用硫酸镁后，并不能缓解病情即不敏感；应用硫酸镁以后，仍然有1～3％孕妇发生子痫。以上这些情况，仍然困扰产科医生，故许多学者考虑应用其它一些药物如：苯妥英钠、安定、冬眠疗法等。

    北美国家应用硫酸镁较普遍，而苯妥英钠曾经在欧洲国家非常风行，1991年英国产科医生应用解痉药种类的顺序为安定、苯妥英钠、硫酸镁。关于苯妥英钠控制和预防子痫发作的效果存在不同的评价。Slater对70例中、重度子痫前期-子痫患者应用苯妥英钠治疗：所有子痫前期无1例发生子痫，8例子痫只有2例发生再次抽搐。而也学者认为苯妥英钠控制和预防子痫效果不理想，Dommisse对22例子痫患者随机选用硫酸镁和苯妥英钠，应用硫酸镁的11例中无再次发生子痫，而苯妥英钠组有4例再次发生子痫。Repke等较为客观认为在某些方面苯妥英钠优于硫酸镁如：静脉给药能很快获得治疗性血药浓度；患者对本药耐受性比较好；药物半衰期较长，较少用药次数；治疗安全范围较大。

山莨菪碱(654—2)可以抑制乙酰胆碱的释放，抗M–胆碱能作用,可以有效的解除小动脉痉挛,具有解痉、降低血粘度,改善微循环作用，使心、脑血管缺血症状明显改善或消失,舒张血管作用广泛、缓和。

莨菪类药物不存在硫酸镁的副作用,用药后偶感头痛、头晕、口干、视物模糊,个别病人心跳加快。654 – 2 与硫酸镁联合用药治疗子痫前期-子痫可以较长时间应用,降压作用快,效果好,弥补了单用硫酸镁降压作用差的缺点,同时,减少了硫酸镁的用量,防止大量应用造成硫酸镁的中毒,临床使用较为安全。在分娩时或剖宫产过程中联合用药,可使血压控制在较为理想的水平,提高了终止妊娠的安全性。

四．小剂量阿司匹林能否预防子痫前期-子痫？

北京大学第一医院  杨慧霞 教授

上海市第一妇婴保健院  应豪 医生

杨慧霞教授：口服小剂量阿司匹林预防子痫前期-子痫是70年代末期兴起的，主要由于子痫前期-子痫有强烈收缩血管的血栓素(TxG2)和强烈舒张血管的前列环素(PGl2)不平衡，小剂量阿司匹林可以抑制血小板环氧化酶，而对内皮来源的PGl2的环氧化酶抑制性弱，从而改变两者的不平衡。

1978年阿司匹林首先用于复发性子痫前期-子痫的治疗，1993年Hauth随机抽样604例初产妇于妊娠24周，每日服阿司匹林60mg，服药组子痫前期-子痫的发生率为1.7％，安慰组为5.6％；上海医科大学妇产医院对孕28周妇女开始口服阿司匹林，每日50mg，子痫前期-子痫的发生率8.2％(10/122)，安慰剂20.8％(26/125)，差异显著；Duley等对已经发表的32篇小剂量阿斯匹林预防子痫前期-子痫的随机对照研究，共包括3万名孕妇，进行了系统文献综述分析，认为小剂量阿斯匹林能减少15%子痫前期的发生，同时使得胎儿死亡机会减少，同时，早产发生率下降。因此，低剂量阿司匹林（50mg-150mg/d）被认为在低危和高危孕妇中能预防子痫前期-子痫的发生。

应豪医生：虽然以上文献说明阿司匹林能减少子痫前期-子痫的发生，但是有大量其它大规模的随机、安慰剂对照、双盲的研究表明：低剂量阿司匹林对预防子痫前期没有（如果有也是非常小）影响，而有显著的副作用（最有可能的是增加胎盘早剥的危险），如：1）1993年意大利大规模研究，比较1042位高危孕妇服用阿司匹林和安慰剂的结局：阿司匹林组565例、安慰剂组477例，在孕16-32周随机分组，随访率为99%，结果表明：子痫前期-子痫发生率分别为2.9%和2.7%，无蛋白尿高血压16.4%和12.5%，胎儿生长受限10.9%和10.4%、早产33.9%和35.5%、围生儿死亡率2.9%和3.6%。2）.Sibai一项大规模研究：阿司匹林组1570例、安慰剂组1565例，在孕13-26周随机分组，随访率为95%，结果表明：子痫前期-子痫发生率在阿司匹林组低26%，分别为4.6%和6.3%；无蛋白尿的高血压发生率没有差别（6.7％：5.9％）；但是阿司匹林组胎盘早剥的发生率明显升高（0.7％：0.1％）。3）Rotchaell报道在孕12－32周服用阿司匹林（75mg）和安慰剂，其中阿司匹林1822例，安慰剂组1825例；子痫前期-子痫发生率没有差别（2.2％：2.5％）。以上研究认为阿司匹林不能降低孕妇子痫前期-子痫的发生率，反而会增加胎盘早剥的发生率。故小剂量阿司匹林预防子痫前期-子痫有待进一步研究。

五．子痫前期-子痫病人心衰的处理

上海市第一妇婴保健院  段涛 教授

段涛教授：子痫前期-子痫心衰是产科领域特有的心脏病，大约占妊娠合并心脏病4.0～5.7％。子痫前期-子痫心衰不仅仅全身外周血管阻力增加，而且左心室收缩力下降，为低排高阻性心衰。对于子痫前期-子痫心衰，应该注重早期识别，首先应当纠正心脏低排出量和高阻抗，控制心衰和适时分娩。

应该选用纠正低排高阻的扩血管药物：酚妥拉明为α－受体阻滞剂，使肺动脉扩张，降低肺高压，纠正缺氧，为首选药；其它可以使用的药物包括哌唑嗪、硝苯地平、硝酸甘油、硝普钠等；在应用血管扩张剂的同时控制心衰，必须应用快速洋地黄制剂以改善心肌状况，达到负荷量的指标为心律降至80～90次/分、肺部啰音减少、尿量增加、自觉症状好转等，西地兰为首选，0.4mg加25％葡萄糖液20ml缓慢静脉注射，2～4小时后加入0.2～0.4mg，总量可以达到1.2mg；利尿剂以速尿为首选，短期内可以增加尿量，有利于减轻心脏负荷。

子痫前期-子痫心衰控制后应及时终止妊娠，可以放宽剖宫产指征，并加强抗生素的应用。

另外对于子痫前期-子痫心衰的孕妇，是否需要应用硫酸镁也存在争论。大部分产科医生认为，对于子痫前期-子痫心衰孕妇，禁用至少是慎用硫酸镁。因为子痫前期-子痫心衰孕妇心肌收缩力减弱，而镁离子是钙拮抗剂，更加不利于心肌细胞的收缩和心脏内信号的传导，对于心衰的患者应用硫酸镁无疑是雪上加霜。

彩*

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