【转贴】异位内切扩肛在肛肠科手术中的临床应用

b****n

[作者单位：浙江省湖州肛肠医院(浙江湖州313000) ]

            摘要  为寻求肛肠科手术适当的内括约肌切断方法和位置，以提高疗效，设计了异位内切扩肛术用于相应的肛肠科疾病的治疗。该法避开母痔区及肛裂外痔所在位置，行异位小切口内括约肌挑出切断并轻柔扩肛，创口开放，自行愈合。结果显示，患者术后疼痛明显减轻，创口愈合时问缩短，尿潴留少，未见水肿、感染发生。结果表明，该手术方法具有创伤小、痛苦小、疗程短、远期效果好等优点，值得临床推广应用。
   
     笔者设计异位内切扩肛术用于肛肠科手术中，经临床应用效果显著，现报告如下。
l  资料和方法

1．1  临床资料  392例采用该手术方法的肛肠科病例，男1 34例，女2 58例；病程2～32年。其中混合痔143例，肛裂、外痔112例，**狭窄82例、耻骨直肠肌肥厚20例，直肠前突35例。临床表现主要为排便困难、疼痛、出血、脱出等，排除结肠慢传输型便秘。
1．2  治疗方法  局麻或鞍麻，俯卧臀高位。混合痔：查清痔核后，左手食指伸入肛内扪及括约肌间沟，于3，5或9点位明显的痔组织间隙，对应位置无痔组织突起处于距肛缘1．5cm处作长约0．4cm小切口，以蚊式钳伸入轻挑出部分内括约肌，沿其内侧由内向外作放射状切断，避开血管，残端尤其自行缩回，确认对应之内括约肌局部有V形凹陷后向两侧及前后两个方向轻柔扩肛至4指，维持4min。再依次对母痔区、子痔区外剥内缝切除，小切口位置因人而异。肛裂、外痔：通常选择3点或9点位肛旁1．5cm处作同上小切口，挑出内括约肌切断后轻柔扩肛，并切除6点或1 2点位外痔组织和梭形溃疡瘢痕组织，对并存的肛**状瘤作基底钳夹，缝扎切除处理。**狭窄：宜选择5点或7点位肛旁1．5cm作上述小切口，挑出内括约肌，直视下部分切断后轻柔扩肛至4指，维持4min。再对后正中皮肤行Y—V成形缝合术，这样内切创口引流与V形缝合创口引流合二为一，减少肛周组织损伤区域，而且使狭窄从根本上解除，既松解括约肌，又使其表面皮肤得到有效的整形缝合。耻骨直肠肌肥厚：取肛周皮垂明显处最好为3，9点或其它位置作如上小切口，同法切断并扩肛后做内切扩肛，有利于充分暴露术野，继续行深部的肥厚耻骨直肠肌部分切开缝扎处理。解除梗阻因素，减轻术后疼痛，创口引流通畅。直肠前突：在经**直肠前突修补术前可先于1点或ll点位梭形剥离部分皮垂，挑出切断部分内括约肌并充分扩肛，既解除了出口梗阻这一因素，又有利于术中充分暴露直肠前壁并加以修补。

  2讨  论


    **内括约肌的过度痉挛收缩与痔、肛裂等肛肠疾病的发生有密切关系，并会加重一些肛管、直肠疾病的病情和病理变化。通过扩肛或**内括约肌部分切断手术，可以减轻**内括约肌的过度痉挛，是治疗慢性肛裂等疾病的重要措施之一。据报道手术切断内括约肌不会引起排便失禁，所以目前在肛肠科手术中采用内括约肌切断扩肛已较为普遍，但大部分采用的是以肛裂、外痔、**狭窄的原位切开扩肛或对混合痔行痔组织剥离在创口内挑出切断，对耻骨直肠肌肥厚、直肠前突等手术基本没有采用。常规扩肛手术带来较多的并发症如局部创伤大、容易出血、尿潴留、术后疼痛剧烈、创口愈合后遗留线结、后遗锁孔样畸形等。笔者设计异位内切扩肛术式，在获得良好的**松解的基础上减少了并发症，且创口小、愈合时间短，愈后瘢痕小。

  经临床应用效果显著，该术式有以下优点：
(1)取点灵活机动，除前后正中位置以外的其它任何一点即可。
(2)操作简便易行，俯卧臀高位下左手食指引导，扪清括约肌间沟，挑出内括约肌后直视下切断扩肛充分可靠。
(3)减少创口深度，不易损伤外括约肌，感染机会小。常规的挑切创口愈合时间常需1 0～1 2天，而该术式只需2～3天。直视下操作单纯切断内括约肌对周围组织损伤小，血管易于识别，无需结扎止血，全组未发生明显的出血和感染。常规的内切扩肛存在创口中段引流不畅，呈凹陷型腔隙，且常有线结残留极易感染。
(4)术后愈合时间短。由于内切创口的早期自行愈合与混合痔或其它病变创口的愈合同步进行，住院时间上无累加效应，故明显缩短住院所需时间。
(5)术后疼痛、尿潴留、局部水肿等并发症减少。这与该术式异位内切扩肛处理后，内括约肌切断松解确实且母痔区或外痔剥离创口无需加深，缝线不会穿过括约肌造成长久性**致疼痛有关。而尿潴留的发生同样与疼痛等不良**有关。另外消除了括约肌痉挛，避免了过多的缝扎处理，术后引起水肿的机会也大大减少。

该手术在操作上应注意：
(1)取点应选择最好能避开母痔区位置，如为环状痔伴肛周静脉曲张，则应将内切之小切口取于距肛缘稍远位置或将小切口置于皮桥整修缝合区域；
(2)挑出时认准灰白色之内括约肌下缘，如为暗红色应考虑为外括约肌，应及时送回再取，挑出过程中应以湿纱布保护肛管皮肤并用钝头钳以免刺破；
(3)剪开内括约肌时应由内侧向外侧，动作宜慢，注意避开血管；
(4)术前详细询问病史，对60岁以上老年人平时无**；口排便不畅者不要常规切断，以免术后**功能不良；
(5)对于部分术前主诉**下坠感严重，并伴有不同程度直肠粘膜脱垂或疑似有**神经官能症者，切忌作内括约肌切断扩肛。   


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-6-14 19:04 编辑 ]

波*

感谢提供 ！！精彩 ！！

g****g

虽然是这样做的，但未作出这样的总结。谢谢

g****g

说点不同的意见，如果环状痔伴肛缘有静脉曲张，切口选择3。9点时候，可以故意把切口切在肛缘，分离切断内括约肌后向两侧剥离或者破坏皮下静脉丛。