关节病患者的检查和诊断方法

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关节病患者的检查和诊断方法

　　关节症状可能是全身性疾病的一部分,所以完整的病史和体格检查很重要.而实验室和X线检查通常只起辅助作用.

体格检查

　　每一个受影响的关节都必须进行视诊,触诊和活动范围的测定.通常这样就能判断有无关节病和证实是关节受损还是毗邻组织受损,抑或二者兼而有之.受损关节应与对侧未损伤的关节或者与检查者的关节相对比.客观地和定量地记录检查结果(例如采用数量分级系统和测量关节活动范围的程度).

　　关节活动时,在关节病通常发生疼痛,而在关节周围,骨或软组织疾患可能不痛.肿胀是重要的体征.对肿胀关节做触诊检查将有助于判断：(1)检查关节积液的存在；(2)鉴别单纯性关节积液,滑膜增厚与关节囊或骨性增大；(3)确定肿胀是局限在关节还是在关节周围.仅表现在一侧关节边缘的触痛和肿胀实际上可能是邻近的韧带,肌腱或滑囊受损,只有从各方面对关节进行诊察才能证实此关节是否受累.单关节炎常常提示感染,晶体性关节炎,外伤或肿瘤.

　　关节表面温度升高必须予以注意,并仔细检查确定其部位.摩擦音可能起因于关节内结构,也可能为肌腱性.关节活动时产生的摩擦音应明确诊断.例如在膝部,摩擦音可能是髌骨与股骨之间的"研磨",也可由股骨和胫骨之间的活动所致.

　　某些小关节例如肩部附近的肩锁关节,膝部的胫腓关节,肘部的桡尺关节等,均可能成为疼痛的来源,疼痛初发时常被误认为起因于大关节.

　　手 　在表中概述了骨关节炎和类风湿关节炎的主要鉴别特征.较多的慢性类风湿性关节炎的患者可出现因关节半脱位造成的"鹅颈"畸形或"钮孔花"畸形.银屑病性关节炎通常影响远端指关节,邻近指甲周围的皮损往往明显,并且同类风湿性关节炎相比其他关节受累是不对称的.赖特尔(Reiter)综合征滑膜,关节周围以及骨膜的改变可以见于远端指关节,近端指关节或掌指关节,而且受累的指关节呈不对称分布.不对称性和远端指关节受累也可发生在慢性痛风,这种慢性痛风的关节周围或关节外部可出现不规则的痛风石沉积物,其中有些在皮下呈乳白色斑点状.

　　肩手综合征(反射性营养障碍)的患者手部改变更为广泛,表现为弥漫性水肿,皮肤斑驳及轻度发绀.在进行性系统性硬化症,初期可表现为广泛肿胀,但以后发生皮肤增厚,常发生屈曲性挛缩,而且具有雷诺现象阳性病史.肥大性肺性骨关节病的表现包括指端杵状畸形以及由原发性骨膜炎引起的桡骨,尺骨远端的骨压痛.与类风湿性关节炎所见相似的关节滑膜炎也可出现在系统性红斑狼疮,偶尔也发生在皮肌炎,然而有关节痛和手部疼痛却没有明确的病理改变则是后两种疾病更典型的表现.系统性红斑狼疮也可以出现近似类风湿性关节炎的手指畸形,不过这是由软组织病变引起的,并非进行性侵蚀性关节炎所致.雷诺现象可存在于系统性红斑狼疮,皮肌炎患者关节伸侧面的皮肤上可出现红斑.

　　肘 　肘关节疾病所致滑膜肿胀和增厚见于桡骨头与鹰嘴之间的外侧区,在此处形成隆起.还应注意检查鹰嘴滑囊积液和肥厚情况,类风湿结节以及肱骨内上髁结节等.应对肘关节作180°的充分伸展检查.在非关节炎性或关节外损害时,肘关节可充分伸展,但肘关节伸展受限可是关节炎的早期表现.在网球肘患者用力压迫肱骨外上髁处,可引发局部定位疼痛.

　　肩 　让患者将其双臂高举过头以检查肩关节活动是否受限,无力,疼痛以及自主运动有无障碍等.应该检查有无肌肉萎缩和神经病变.肿胀虽不常见,但类风湿性关节炎患者肩部前面或上外侧偶尔可见一隆起,这是盂肱关节滑膜炎向前伸展所致.让受检者放松肩部,而后仔细进行触诊,就能鉴别是滑囊炎还是肌腱炎,此为出现在肩峰下或肱二头肌腱长头的常见情况.准确定位后可进行抽吸术或注射皮质类固醇---利多卡因溶液,以缓解急性肌腱炎的症状并确诊.

足和踝　由于某些体征可在负重下出现,部分检查必须让病人保持站立**.正常踝关节可背屈15°,跖屈40°.仅限于踝部下面和前面的肿胀是滑膜或关节内病变的特征.触诊踝部下面,前面和后面有橡皮样肿胀并有压痛,屈伸踝关节时伴疼痛,表明为踝关节滑膜炎.足内翻或外翻时疼痛提示有距骨下或韧带疾病.踝部水肿,不影响踝关节上下运动,水肿为弥漫,表浅,呈凹限性,且无压痛,可与真性关节肿胀相鉴别.在类风湿性关节炎时跖趾关节肿胀和压痛十分常见.趾间滑膜炎在类风湿性关节炎少见,其存在提示赖特尔综合征,银屑病性关节炎或痛风.痛风最常累及第一跖趾关节或踇趾关节,跗骨间或踝关节也可受影响.弥漫性红斑则为痛风急性发作的突出表现.第一跖趾关节活动时疼痛并伴有摩擦音多提示为骨关节炎.

　　膝 　当病人站立和行走时,肿胀(如腘窝囊肿),股四头肌萎缩及关节不稳定等情况会更加明显.触诊膝关节时,病人应仰卧,应特别注意有无关节积液,滑膜增厚和局部压痛,这有助于关节炎的发现.应鉴别关节外滑囊肿痛与真性关节内病变.

　　在关节检查中,检出膝关节内有少量积液是一常见难题,最好采用"膨出征".患者仰卧并放松肌肉,膝关节伸直,大腿轻微向外旋转.压迫膝关节囊中部将液体压离该区.检查者将一只手放在髌骨上方凹窝处,然后在膝关节的内侧面轻轻叩击或压迫以引出波动感或可见的中间膨出.

　　为了发现膝关节屈曲挛缩,需做膝关节180°充分伸展.在半月板撕裂或副韧带损伤的患者,当其伸直下肢并用力向外或向内侧弯曲膝部时,由于挤压半月板和同时牵拉对侧副韧带而引起疼痛.通过内外两侧触诊,同时慢慢弯曲和伸展膝关节,能够确定关节线的位置.半月板移位时,用力压则出现疼痛；而副韧带损伤时则为纵向性压痛.确定交*韧带有无损伤,应握住患者的小腿,屈膝90°(最好是让其坐在桌子边沿悬垂双腿),然后估测其前后活动度(正常情况下活动度是极小的).还应检查髌骨能否自由移动,移动时是否有疼痛.为了检查膝关节有无活动过度,特别是膝关节有无侧方的不稳定摆动,要先将大腿牢牢地固定住,使膝关节放松且近乎伸直,再左右摇摆膝关节,观察其活动程度.

　　髋关节　严重髋关节炎或下肢其它关节病常可引起跛行.这可能由疼痛,腿变短,屈曲挛缩或肌肉软弱所致.内旋,屈曲,伸直或外展能力的丧失易通过检查被发现.检查骨盆有无活动(易被误认为髋部活动)时应把一只手放在病人的髂嵴处伸展患肢,并使对侧髋关节尽量屈曲以稳定骨盆,这样可发现屈曲挛缩.股骨大转子上面压痛表明是局部滑囊炎而不是关节炎.

　　脊柱　应该检查颈和腰椎的活动情况.退行性关节炎病人在向前屈体时不能回复腰椎正常的前弯.腰椎弯曲受限为强直性脊柱炎的特征.退行性关节炎或强.直性脊柱炎均可使颈部活动受限.应注意活动对疼痛的影响.软组织疾病同关节炎一样,也能导致活动受限和疼痛.在每个椎骨和骶髂关节上触诊或用力叩诊可以诱发表浅或深部的骨压痛,这种骨压痛应与肌肉挛缩加以区别.局限性骨痛提示某些疾病如骨髓炎,白血病,原发或转移性骨癌,压迫性骨折及椎间盘突出等.检查者应该注意患者的心理反应和所谓的肌肉"触发点"或纤维肌痛症的特征性压痛点.还必须检查胸部扩展情况,在强直性脊柱炎时胸部扩展明显受到限制.

诊断
　　容易被病人误认为关节炎的疾病有静脉炎,闭塞性动脉硬化,蜂窝织炎,水肿,神经病,血管压迫综合征,帕金森病强直,关节旁应力性骨折,肌炎及纤维织炎等.这些均可通过各自典型特征及关节表现的缺乏来鉴别.膝关节炎所致的窝囊肿可引起局部腘窝痛,静脉受压或破裂至腓肠肌,可能与静脉炎相混淆.

　　关节外所见可能有诊断意义(例如痛风时的痛风石,类风湿性关节炎时的皮下结节以及淋病双球菌菌血症时的脓疱疹等).同时存在的关节周围的疾病也可能有助于诊断.例如,肌腱炎往往与淋病双球菌性关节炎,类风湿性关节炎以及其他系统性疾病同时存在；源于膝关节炎的?窝囊肿可引起腘窝局部疼痛,静脉受压或囊肿破裂向腓肠部穿通；而镰状细胞病和肥大性骨关节病则常伴有关节附近的明显骨压痛和关节积液.

　　有时关节炎往往是一过性的,不符合任何疾病的诊断标准或者尚未作出诊断就缓解消退了.不可勉强作出某一最终诊断,为了便于治疗先作出一个暂时诊断,同时要考虑其他疾病的可能性.在所有不典型和没有诊断的情况下都必须考虑到全身性疾病.莱姆病及其他感染须早期加以考虑,因为其对特异治疗有效.

　　有些临床病症应立即给予注意并及时进行治疗.急性单关节炎就是一个例子,必须行关节液的检查.出血性积液提示骨折,出血性疾病或恶性肿瘤.严重的炎性积液表示有化脓性感染,需立即使用抗生素治疗或抽液引流,以明确诊断及防止关节破坏.

　　血液学检查有助于诊断特殊类型的关节炎.血沉加快或C反应蛋白升高表明有炎症性疾病.小剂量阿司匹林,利尿剂和其他药物,饮食或饮酒(均能使尿酸盐排泄减少)以及痛风时血清尿酸水平均可升高.类风湿性关节炎患者的类风湿因子乳凝集试验常呈强阳性,在肝硬化,结节病,亚急性细菌性心内膜炎,结核以及其他一些疾病患者类风湿因子也可呈阳性.抗核因子在类风湿性关节炎,干燥综合征,进行性系统性硬皮病,系统性红斑狼疮和其他疾病可呈阳性.如怀疑SLE,检测抗双链DNA,抗Sm,抗RNP抗体及补体水平有助于诊断.患外周肌肉疾病者,包括某些类型的肌营养不良,挤压伤及皮肌炎,血清肌酸激酶和天门冬氨酸转氨酶(谷草转氨酶)可升高.

　　X线检查对早期评估无法解释的局部症状尤为重要,能发现可能存在的原发性或转移性肿瘤,骨髓炎,骨梗塞坏死,关节周围钙化以及其他一些深部组织病变,这些病变在体格检查中可能被遗漏.在病程长的慢性类风湿性关节炎,痛风和骨性关节炎患者,X线检查可发现骨侵蚀,骨囊肿及关节间隙狭窄.X线检查脊柱也特别重要.CT扫描,磁共振成像有助于弄清疑难病变.

炎性关节病和非炎性关节病的鉴别
　　关节受累一经证实,须鉴别是炎性还是非炎性病变.在典型的局部炎症体征中,局部温度升高和发红最有助于鉴别.在类风湿性关节炎时,慢性发炎的关节表面一般无发红.发热和血沉加快或C反应蛋白升高表明有发生严重炎性关节炎的倾向,也可能是体内其他部位炎性病变所致.虽然软组织肿胀也支持有炎性病变,但需要抽吸积液检查以确定其性质.膝关节的骨关节炎尽管是原发性的退行性变,亦可引起膝关节积液.对抽出的液体的处理,关键在于做好准备工作,并不要求对每份液体做所有检查.

　　滑膜液检查　可以将绝大多数滑膜液分为正常,非炎症性,炎症性和化脓性.滑膜液也可以是血性的.每一种滑膜液提示着某些关节疾病.所谓非炎症性液体实际上是炎症程度较轻,而且提示该疾患与炎症关系较少.一旦怀疑感染存在,就必须对滑膜液进行细菌学检测.

用偏振光显微镜检查滑膜液结晶(从关节取几滴滑液)对确诊痛风,假性痛风和其他晶体诱导的关节病十分必要.在光源上放置一个廉价的偏光镜,在检查者与标本之间放置另一个偏光镜,可以看到白色有光泽的双折射晶体.市售的普通显微镜插入一级红色滤光板即可提供补偿的偏振光.或将两条透明粘胶条粘在载玻片上,再将此玻片放在下面的偏光镜上,也可以起到补偿偏振光的作用.若晶体表现不典型,应考虑到较少见的晶体类型(如胆固醇,脂质液滴,冷球蛋白)或人为产物(如皮质类固醇物质的沉积).

　　在滑液中也可能发现革兰氏染色或抗酸染色呈现特异性的微生物,体内形成的狼疮细胞,骨髓刺(由于骨折),赖特尔细胞(吞咽了PMN的单核细胞,多见于反应性关节炎),嗜刚果红染色的淀粉样蛋白碎片,镰状红细胞(镰状红细胞血红蛋白病),或大单核滑膜细胞内呈普鲁士蓝染色反应的铁(血色素沉着病或色素性绒毛结节状滑膜炎)等,据此可作出特异性诊断.

　　比较滑膜液与血清补体水平对估计炎症性积液可能有帮助.类风湿关节炎时,滑膜补体水平不到血清补体水平的30%；在痛风,赖特尔综合征,感染性关节炎等,其滑膜补体水平常高于血清补体水平.在几乎不含蛋白的非炎症性积液中,滑膜补体水平较低或正常.在系统性红斑狼疮患者,其血清与滑膜液中的补体水平低下.检测滑膜液中的类风湿因子可呈假阳性或假阴性结果,有误导作用.滑膜液内葡萄糖水平显著降低支持感染的存在.

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